Передние ячейки тесно контактируют и имеют общие сообщения с лобной пазухой и верхнечелюстной пазухи, а задние ячейки - с клиновидной пазухой, поэтому воспаление передних ячеек часто ассоциируется с воспалением лобной пазухи или верхнечелюстной пазухи, а воспаление задних ячеек - с клиновидной пазухой. При указанных ассоциациях нередко фигурируют такие названия, как гаймороэтмоидит, фронтоэтмоидит, этмоидосфеноидит. И хотя эти названия не фигурируют в официальной номенклатуре заболеваний, они, в сущности, отражают локализацию патологического процесса и определяют тактику лечения. Острый риноэтмоидит имеет и другое название - острый передний этмоидальный риносинусит, отражающее анатомическую локализацию воспалительного процесса риногенного характера, поражающего передние ячейки решетчатой кости.
Этиология, патогенез и патологоанатомические изменения при этом заболевании те же, что и при остром гайморите. Острый эмоидит часто развивается как осложнение острого ринита, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных болезней. В качестве этиологических факторов могут выступать различные микробные ассоциации, как активизированные сапрофиты, так и привнесенная патогенная микробиота. Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев), травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в верхнечелюстной пазухе или в лобной пазухе, и вторично распространяется на ячейки решетчатой кости. По зарубежным статистическим данным, в 50% случаев наблюдается сочетанное острое воспаление верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатой кости.
Симптомы острого риноэтмоидита делятся на местные и общие. Местные симптомы характеризуются следующими признаками:
При передней риноскопии выявляется выраженный отек в области обонятельной щели, который полностью ее закрывает и резко контрастирует с противоположной стороной при одностороннем поражении передних ячеек решетчатой кости. Средняя носовая раковина нередко увеличена, покрывающая ее слизистая оболочка отечна, гиперемирована и болезненна при дотрагивании. Нередко средняя раковина имеет вид двойного образования благодаря тому, что сверху и в области infundibulae ethmoidale наползает отечная слизистая оболочка в виде подушки, получившей название по имени описавшего это образование автора - подушечки Кауфманна.
В верхнем и среднем носовых ходах определяются слизисто-гнойные выделения. Для более четкого определения места их выхода необходимо при передней риноскопии проводить эффективную анемизацию Сслизистой оболочки верхнего отдела полости носа и среднего носового хода. На этой же стороне определяются отек век, кожи внутренней комиссуры глаза, области СлМ, гиперемия склеры, в особо выраженных случаях хемоз, резкая болезненность при пальпации слезной кости у корня носа (болезненная точка Грюнвальда). При пальпации глазных яблок через закрытые веки на стороне поражения определяется болезненность глаза, иррадиирующая в верхние отделы полости носа.
Клиническое течение острого риноэтмоидита характеризуется следующими критериями:
Многие из указанных критериев в той или иной степени ассоциируются друг с другом, определяя общую картину острого риноэтмоидита, которая может эволюционировать в следующих направлениях:
Прогноз риноэтмоидита благоприятен, при осложненных формах - осторожный, поскольку при орбитальных осложнениях могут возникать нарушения, связанные с органом зрения, а внутричерепные (лептоменингит, суб- и экстрадуральный абсцессы и др.) могут представлять опасность для жизни. В отношении обоняния риноэтмоидит, вызванный банальной микробиотой, благоприятен. При вирусной этиологии, как правило, возникает стойкая аносмия.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерных жалоб больного и данных объективного обследования, в том числе рентгенографии околоносовых пазух. О наличии риноэтмоидита свидетельствуют два наиболее характерных симптома: слизисто-гнойные выделения, локализующиеся преимущественно в верхних отделах полости носа, и характерная по локализации и иррадиации боль. На рентгенограммах, производимых обычно в носоподбородочной и боковой проекциях, обычно определяется затенение ячеек решетчатой кости, нередко сочетающееся с понижением прозрачности верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят в отношении обострения хронического этмоидита и острого воспаления других околоносовых пазух, для которых характерны свои клинико-диагностические особенности. Не следует упускать из вида возможность наличия спонтанной прозопалгии, обусловленной эссенциальной невралгией тройничного нерва.
Лечение риноэтмоидита в основном неоперативное, основанное на тех же принципах и методах, что и лечение острого гайморита. Прежде всего все средства должны быть направлены на уменьшение отека слизистой оболочки носа, особенно в области среднего носового хода и в верхних отделах полости носа для восстановления дренажной функции ячеек решетчатой кости. Для этого применяют те же медикаментозные средства и манипуляции, которые описаны выше при остром гайморита, исключая пункцию верхнечелюстной пазухи. Однако при сочетанном риногаймороэтмоидите и наличии патологического содержимого в верхнечелюстной пазухи, показаны меры по восстановлению аэрации и дренажа пораженной пазухи, не исключая ее пункцию. Для улучшения дренажа ячеек решетчатой кости допустима медиальная люксация средней носовой раковины. Хирургическое лечение при риноэтмоидите показано лишь при осложненных остеонекротических формах этого заболевания, появлении признаков менингита, синус-тромбоза, абсцесса головного мозга. При риноэтмоидите вскрытие ячеек решетчатой кости всегда производят из внешнего доступа. Хирургическое вмешательство при риноэтмоидите проводят под общим обезболиванием, мощным прикрытием антибиотиков с налаживанием широкого дренажа послеоперационной полости и введением в нес соответствующих бактерицидных растворов.
Острый этмоидит (острое воспаление клеток решетчатого лабиринта) наблюдается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других придаточных пазух носа. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекций и иногда носит характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гайморитом.
Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления, распространению его на кость и возникновению абсцессов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей.
Признаками острого этмоидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, раз личной локализации головная боль, значительное затруднение носового дыхания. В первые дни заболевания имеются обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем. Выделения обычно без запахаю. В детском возрасте часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмечается гипосмия или аносмия. Уменьшение воспалительных явлений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эсеенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер.
Температура тела часто является реакцией на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах 37,5—38°С и держится в течение недели; более высокая и гектического характера температура свидетельствует о начавшемся осложнении. Риноскопическая картина характеризуется резким увеличением за счет отека и гиперемией средней раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее, а в задних отделах и из верхнего носового хода, что определяется с помощью задней риноскопии.
В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите. разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая деформации в полости носа и в области внутренней стенки глазницы. Из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице, головной болью, резким повышением температуры тела. Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы уменьшает воспалительные реакции, прорыв же гноя в полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние.
Основывается на описанных симптомах. Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое обследование, осмотр инфекционистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, особенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения.
При остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально. После получения данных исследования отделяемого на микрофлору необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнение следует произвести вскрытие клеток решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице.
В детском возрасте этмоидит по частоте распространения занимает первое место. В этиологии имеют значение острые респираторные заболевания, вирусные инфекции. Предрасполагающими моментами являются охлаждение, узость среднего носового хода и выводных отверстий, аномалии средней носовой раковины, а также затрудненный отток отделяемого при легко возникающем отеке слизистой оболочки полости носа. Острый этмоидит может развиться как в самом раннем возрасте (так как решетчатая пазуха у ребенка сформирована лучше, чем тотальные околоносовые пазухи), так и у взрослых.
В возрасте до 2 лет субъективные симптомы этмоидита почти не выявляются, поэтому резко повышается ценность объективных симптомов и методов исследования. Наряду с общими симптомами заболевания — повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение пищеварения — появляются обильные выделения из носа и затруднение носового дыхания, затем припухлость и отек у медиального края глазницы. Нарастает отек верхнего века, отмечаются гиперемия кожи и сужение глазной щели. При передней риноскопии обнаруживается резко отечная и гиперемированная слизистая оболочка носа, а после анемизации среднего носового хода нередко появляются обильные слизисто-гнойные выделения. На рентгенограммах видно затемнение решетчатой пазухи. На компьютерной томографии видна воспалительная жидкость в полости решётчатой пазухи носа.
Острый этмоидит у детей раннего возраста дифференцируют с острым остеомиелитом верхней челюсти, который обычно протекает более бурно, с выраженным повышением температуры тела, более обильными гнойными выделениями из одной половины носа. В 1-е сутки появляются резкая припухлость соответствующей щеки и отек век. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы ограничивается. В полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта и на твердом нёбе появляются небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. Инфильтраты затем переходят в абсцесс и чаще вскрываются самопроизвольно, после чего обычно остаются свищи с гнойным отделяемым в альвеолярном отростке, твердом нёбе, медиальном углу глаза.
Основное внимание уделяют улучшению оттока содержимого из поражённой придаточной пазухи и восстановлению носового дыхания. Активно и систематически производят анемизацию слизистой оболочки полости носа. С этой целью в область среднего носового хода закладывают на 5-10 мин турунды, смоченные 0,1% раствором адреналина. При обильных выделениях патологическое содержимое из воспалённой решётчатой пазухи отсасывают и закапывают в полость носа 1% раствор протаргола. Проводят антибактериальное лечение и физиотерапию.
Воспаление клеток решетчатого лабиринта часто сочетается с воспалением верхнечелюстной и лобной пазух.
Заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба.
Субъективные и объективные симптомы этого заболевания во многом напоминают признаки острого гайморита. Из общих симптомов следует указать на повышенную температуру постоянного типа и головные боли. Местное проявление заболевания выражается ощущением боли в области корня носа и глазницы. Эти болевые симптомы зависят от раздражения чувствительных окончаний 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва. Кроме болей, больной отмечает обильные гнойные выделения из носа и потерю обоняния. После оттока экссудата болевые симптомы стихают.
Из объективных симптомов следует отметить скопление гноя в среднем и верхнем носовых ходах, определяемое посредством передней и задней риноскопии.
При передней риноскопии определяются отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. Полипозная форма этмоидита характеризуется еще наличием мелких множественных полипов, заполняющих средний и общий носовой ход. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.
При диафаноскопии миниатюрной лампочкой, введенной в полость носа, можно видеть затемненные области решетчатого лабиринта. Особенно отчетливо этот симптом обнаруживается на рентгенограмме, сделанной в затылочно-лобной проекции. Область пораженных решеток оказывается «завуалированной» по сравнению с пазухами здоровой стороны. В случаях, когда выделение гноя является затрудненным или вовсе не происходит (закрытая эмпиема), можно ожидать появления симптомов со стороны глаза — наступает отек век и смещение глаза кнаружи и вниз. Скопившийся гной может прорваться в глазничную клетчатку, а затем наружу, образуя свищ у внутреннего угла глаза. В более тяжелых случаях гной проникает из глазницы в полость черепа с последующим развитием внутричерепных осложнений с характерными для них симптомами.
Могут возникнуть со стороны органа зрения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, воспаление клетчатки глазницы.
Улучшение оттока, удаление полипов, вскрытие ячеек решетчатого лабиринта.