Страницы:
Содержание статьи:
С 2003 по 2007 гг. в ЛОР-клинике Рязанского государственного медицинского университета наблюдали 798 больных. Возраст больных колебался от 12 до 73 лет. Диагноз ставили на основании стандартного обследования с использованием эндоскопии полости носа и МРТ околоносовых пазух. Из 798 пациентов у 290 имел место хронический гнойный, у 185 — полипозный и у 129 — гнойно-полипозный гаймороэтмоидит, у 194 — киста гайморовой пазухи. У 366 больных (46%) выявили искривление перегородки носа и хронический ринит.
Всех больных по методу хирургического вмешательства разделили на 3 группы. В первую группу включили 197 больных (24%) с выполненной радикальной операцией на гайморовой пазухе и эндоназальным вскрытием решётчатого лабиринта по классической методике. Во вторую группу вошли 252 пациента (32%), которым производили стандартную эндоскопическую гаймороэтмоидотомию по W. Messerklinger. Третью группу составили 349 больных (44%) после эндоскопической микрогайморотомии и вскрытия поражённых ячеек решётчатого лабиринта. В этой группе больных крючковидный отросток не резецировали и не всегда расширяли естественное соустье гайморовой пазухи. При наличии показаний одноэтапно производили септопластику, парциальную резекцию или пластику носовых раковин.
У всех 197 больных первой группы в раннем послеоперационном периоде отмечались те или иные реактивные воспалительные явления в проекции гайморовой пазухи и век. У 3 больных (1,5%) отмечались носовые кровотечения и у 7 (3,5%) — гематома век и двоение при бинокулярном зрении. У 1 больной (0,5%) имело место повреждение ситовидной пластинки, мозговых оболочек и внутричерепная гематома, от которых она погибла. Из 252 больных второй группы у 21 (8,3%) наблюдали гематому век, у 3 (2%) — двоение в глазах, у 2 (0,8%) — клинические симптомы фронтита, у 1 (0,4%) — травму ситовидной пластинки, ликворея и у 1 (0,4%) — носовое кровотечение, устранённые при медикаментозном лечении. У 2 больных (0,8%) второй и у 1 (0,5%) первой группы отмечалось повреждение слезноносового канала и слезотечение, что потребовало дакриоцисториностомию. В третьей группе у 69 больных (19%) наблюдались парестезии, кровоизлияния и отечность в проекции гайморовой пазухи, у 14 (4%) — гематома век, у 6 (1,7%) — двоение в глазах и у 3 (0,9%) — носовые кровотечения.
В отдалённом послеоперационном периоде обострение оперированного экссудативного синусита наблюдали у 5 больных первой (2,5%), у 7 (2,8%) — второй и у 11 (2,9%) больных третьей групп. Рецидив синусита был вызван рубцовым сужением или облитерацией среднего носового хода и соустья гайморовой пазухи. Повторный рост полипов в полости носа наблюдали у 13 (6,6%) — первой, у 15 (6,0%) — второй и у 22 больных (6,3%) третьей групп.
Послеоперационные осложнения и неудовлетворительные результаты хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита наблюдались во всех группах больных и объяснялись техническими ошибками хирургов, а также недостаточным уходом за послеоперационной полостью. Эндоскопическая гаймороэтмоидотомия при всех клинических формах синуситов показала высокую эффективность и малую травматичность. Радикальные операции в аналогичных клинических ситуациях сопровождались большим числом осложнений и близкими отдалёнными результатами.
Авторы: Панин В.И. и соавторы.
В последние годы при лечении полипозных гаймороэтмоидитов получили широкое распространение функциональные эндоназальные операции (Г. 3. Пискунов, А. С. Лопатин, 1992; В. С. Козлов, 1993; Н. Stammberger, 1986). Вместе с тем, внедрение в практику данной техники показало, что помимо правильно выполненной операции большое значение имеет тщательное наблюдение за вновь сформированными структурами полости носа в послеоперационном периоде. Образование спаек с последующим стенозом соустьев пазух, особенно на фоне изменений иммунологической реактивности, приводит к развитию рецидивов полипозного гаймороэтмоидита, в связи с чем важно правильное ведение послеоперационного периода.
Существуют две точки зрения в отношении лечения подобного рода больных. Сторонники первого направления считают необходимым со 2-х суток после операции производить тщательный туалет операционной полости, удалять сгустки крови, следить за образованием грануляционной ткани, применяя аппликации различных мазей. Сторонники щадящего подхода к ведению послеоперационного периода стараются как можно меньше травмировать раневую поверхность, ограничиваясь использованием ингаляций.
Наше сообщение основано на ведении послеоперационного периода у 75 больных, подвергшихся эндоскопическим операциям, из них 23 пациента были с первично диагностированным полипозным гаймороэтмоидитом, 37 - с рецидивирующим полипозным гаймороэтмоидитом, 12 больных страдали рецидивирующим полипозным гаймороэтмоидитом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина. Всем больным до хирургического лечения было проведено иммунологическое исследование (иммуноглобулины крови класса А, М, G, показатели клеточного и гуморального иммунитета).
В послеоперационном периоде все больные были разделены на две группы.
Первая группа больных, состоящая из 40 человек, получала местное лечение, включающее тщательный туалет послеоперационной раневой поверхности, удаления сгустков крови, мазевых аппликаций и лазерного облучения низкоэнергетическим лазером в течение 10 дней.
Вторая группа из 35 больных получала щадящее лечение, а именно: для регенерации раневой поверхности после операции им накладывались полоски угольного сорбента, увлажненного 15% водным раствором димефосфона с последующим ежедневным облучением низкоэнергетическим лазером в течение 10 дней.
Использовались сорбенты АУТ-М2 и АНМ-Д, разработанные Пермским филиалом Российского института сорбентов. Применение сорбента в сочетании с 15% раствором димефосфона способствовало более быстрой эпителизации операционной раны, уменьшению раневого отделяемого и улучшению микроциркуляции в области операционного поля. Эпителизация в этой группе завершалась к 8-10 дню. Применение сорбента, по-видимому, оказывает также бактерицидное действие на микрофлору полости носа (Д. О. Манукян и соавт., 1994).
Для предотвращения рецидива полипозного гаймороэтмоидита у больных бронхиальной астмой мы применили препарат кеналог-40. Это также положительно сказалось на восстановлении дыхательной и обонятельной функции носа. В данной группе больных рецидив отсутствовал в течение года после операции.
Таким образом, сочетанное применение угольного сорбента с димефосфоном и воздействие низкоэнергетического лазера в послеоперационном периоде после эндоскопических операций у больных полипозным гаймороэтмоидитом ускоряет репаративные процессы и предотвращает возникновение рецидивов.
Авторы: Л. Г. Сватко и др.
За последние годы при лечении хронических синуситов широкое распространение получила эндоскопическая внутриносовая хирургия (ЭВХ) околоносовых пазух. Спектр показаний к ЭВХ постоянно расширяется. В то же время появились сообщения, указывающие на неполноценность функций слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса (ОМК) после таких вмешательств (В.П.Быкова и соавт., 1994; Т.М.Янборисов, Н.А.Арефьева, 1995). Целью настоящего исследования было изучение морфогистохимической структуры слизистой оболочки при полипозном синусите для уточнения показаний к ЭВХ.
Исследование слизистой оболочки и полипов было проведено в трех группах больных: с первично диагностированным полипозным синуситом, рецидивирующим полипозным синуситом и рецидивирующим полипозным синуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина. При выполнении ЭВХ у всех больных производилась биопсия слизистой оболочки и полипозной ткани из 5 точек ОМК.
Проведенные исследования биоптатов у 45 больных дали следующие результаты.
В первой группе больных морфологическая картина выражалась в утолщении эпителиального слоя за счет инфильтрации лимфоидными клетками, увеличении размеров бокаловидных клеток. Респираторный эпителий был сохранен на всем протяжении. В собственном слое слизистой оболочки имелась умеренная клеточная инфильтрация лимфоидными элементами. Отмечалось расширение сосудов, в строме был выражен периваскулярный отек.
Во второй группе реснитчатый эпителий был высоким, слизоебразующим, местами отмечалось его слущивание и метаплазия в переходный. В строме наряду с лимфоцитами встречались плазматические клетки, эозинофилы в большом количестве, был выражен периваскулярный отек, кое-где отмечалось разрастание соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. По ходу волокнистых структур межуточной ткани и в стенках сосудов выявлялись кислые мукополисахариды.
В третьей группе больных морфогистохимические изменения эпителиального слоя выражались в метаплазии клеток реснитчатого эпителия в переходный, местами — в плоский и отсутствии лимфоцитов. Клеточная инфильтрация стромы была усилена за счет преобладания эозинофилов, плазматических клеток и нейтрофилъных лейкоцитов. Имело место разрастание грануляционной ткани с последующим гиалинозом и склерозом собственного слоя слизистой оболочки.
Местом преимущественной локализации данных изменений у больных 2 и 3 групп были естественное соустье верхнечелюстной пазухи, латеральной поверхности средней носовой раковины и инфундибулум.
Таким образом, характер изменений соответствовал иммунному воспалению, приводящему к развитию фиброзных изменений слизистой оболочки ОМК. В этих случаях показания к ЭВХ должны быть строго ограничены и вмешательство должно проводиться на фоне курса иммунокорригирующей терапии.
Авторы: Л.Г.Сватко и соавторы.
Современные методы диагностики, такие как компьютерная и магнитно - резонансная томография, эндоскопия, акустическая ринометрия позволяют получить представление о реальных изменениях внутриносовых структур (ВНС), как врожденных, так и приобретенных в результате заболеваний или предшествующих операций. Все это дает возможность по-новому планировать хирургическое вмешательство на ВНС. Другим моментом является использование современных инструментов, оптики, высокоскоростных бор-машин, а также анестезиологического пособия, позволяющего выполнить за один прием весь объем реконструкции ВНС при соблюдении принципов минимально инвазивной хирургии.
В рутинной практике работы ринологического центра мы постоянно сталкиваемся с больными, оперированными ранее от 2 до 10 раз в других лечебных учреждениях. Анализируя результаты комплексного обследования этой категории пациентов, мы отметили практически у всех из них одновременное поражение нескольких внутриносовых образований.
Типичный пример: двусторонний полипозный гаймороэтмоидит + деформация перегородки носа + гипертрофия средних и нижних носовых раковин. Наш опыт показывает, что вмешательство по поводу только одного из перечисленных патологических состояний не приводит к стойкому результату.
Проведение одномоментной реконструкции ВНС, как это рекомендует Ю.А.Устьянов (1993), по нашему мнению, чрезмерно травматично и ведет к так называемым «болезням оперированных пазух». В принципе, септопластика, внутриносовое вскрытие околоносовых пазух, различные типы резекции носовых раковин давно известны. Вместе с тем КТ и МРТ, эндоскопия, акустическая ринометрия дают возможность получить точную информацию о локализации патологических очагов, мешающих носовому дыханию и транспорту секрета и точно спланировать объем предполагаемого хирургического вмешательства.
Вместо подслизистой резекции по Киллиану мы выполняем септопластику. При вскрытии решетчатого лабиринта удаляем только те клетки, которые вовлечены в воспалительный процесс или гиперпневматизированы. Для элиминации патологического процесса в верхнечелюстной пазухе мы разработали технику микрогайморотомии. При гипертрофии или булле средней носовой раковины производим резекцию ее латеральной порции с сохранением вертикальной пластинки. При парадоксально искривленной средней раковине выполняем экономную резекцию латеральной ее порции с последующим выпрямлением вертикальной пластинки.
Пластику средней носовой раковины различными лоскутами мы считаем нецелесообразной, так как это не влияет на время эпителизации. В случае, если при увеличении нижних носовых раковин данные акустической ринометрии свидетельствуют о так называемой ложной гипертрофии, мы выполняем латероконхопексию и только при выраженной гипертрофии задних концов осуществляем их резекцию. Мы считаем, что при этих операциях здоровью пациента наносится минимальный ущерб, что позволяет выполнить все вмешательства одномоментно и в различных комбинациях.
Преимущества данного подхода заключаются в следующем:
Данная концепция хирургических вмешательств применена нами в лечении 298 больных.
Авторы: В.С.Козлов, А.А.Шиленков, С.К.Жуков.