Страницы:
Содержание статьи:
Полипозный этмоидит в большинстве случаев бывает исходом хронического аллергического ринита и характеризуется значительным утолщением слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта и образованием полипозных разращений. Иногда полипы бывают одиночными, но чаще они множественные.
При хроническом полипозном этмоидите симптоматика зависит от активного процесса. В период ремиссии, при незначительных и умеренных полипозных разрастаниях общее состояние больного не нарушается, дыхание через нос остается свободным. Только при простудных заболеваниях появляются длительные затяжные насморки, длительное затруднение носового дыхания. По мере роста полипов дыхание через нос затруднено постоянно, появляются головные боли, выделения из носа.
Лечение при начальных формах полипозного этмоидита может быть консервативным, в случае нарушения носового дыхания обычно проводится хирургическое лечение (удаление полипов, вскрытие клеток решетчатого лабиринта).
Хронический полипозный этмоидит – очень хорошо известное, но не очень хорошо исцеляемое заболевание. Несмотря на все усилия исследователей, характерным для клинического течения хронического полипозного этмоидита остается высокая частота рецидивирования заболевания. В последнее время достигнуты определенные успехи, особенно с началом применения гормональных назальных спреев, но, несмотря на это количество операций полипоэтмоидотомий не уменьшается.
В данном примере приведен самый "некомфортный" для хирурга вариант – большое количество мелких полипов. Существует негласное мнение, что чем больше полипов и чем они меньше, тем выше вероятность рецидива заболевания. Обратите внимание на хорошую васкуляризацию полипозной ткани и инъекцию сосудов слизистой оболочки – верный признак прогрессирования заболевания.
Полипозный этмоидит относится к хроническим заболеваниям слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, происхождение которого не вполне ясно, а лечение малоэффективно из-за частых рецидивов патологического процесса. Главным симптомом этмоидита является образование множественных слизистых полипов, обладающих безудержным ростом. Если их не удалять, они могут полностью обтурировать полость носа, включая ее функции и продолжая расти в сторону носоглотки, преддверия носа, раздвигая костные структуры и деформируя наружный нос.
Несмотря на множество работ по выяснению различных сторон этиологии и патогенеза, полипоз носа еще остается terra incognita для врача, ибо нет радикального лечения этого заболевания. Некоторые авторы относили полипы носа (известные еще со времен Гиппократа) к доброкачественным опухолям, однако в настоящее время их считают результатом продуктивных изменений слизистой оболочки, главным образом, решетчатого синуса, в генезе которого играют роль многие факторы: хроническое воспаление, сенсибилизация и аутоиммунные реакции [7-10]. В быту болезнь известна как "полипы носа", встречается довольно часто и составляет от 15 до 25% больных с ЛОР-патологией в поликлинике и стационаре. Нередко полипы сочетаются с кистозным фиброзом, бронхиальной астмой, повышенной чувствительностью к аспирину.
Лечение при полипах носа в основном сводится к хирургическому их удалению и восстановлению носового дыхания, однако даже при "большом радикализме" операции полипы рецидивируют снова и снова, наступает обструкция носа, требующая повторных полипотомий. Известны лица, перенесшие от 10 до 30 полипотомий, причем у некоторых промежутки между ремиссиями составляют от 3 до 5 мес. Многочисленные, дополнительно к операциям, консервативные способы влияния на этот процесс остаются малоуспешными, и это требует дальнейшего изучения этиологии, патогенеза и методов лечения.
Развитию полипов при этмоидите может способствовать:
1) банальное гнойное воспаление слизистой оболочки в ячейках решетчатого лабиринта. Обычно такие полипы бывают односторонними, растут медленно, после удаления могут полностью исчезнуть, период ремиссии длится года и даже десятки лет. Гистологически в тканях полипов можно наблюдать фиброзные изменения с нейтрофильными инфильтратами;
2) воспаление с аллергическим компонентом: образование полипов при этом практически всегда является двухсторонним, так как поражается вся система респираторной и даже обонятельной областей слизистой оболочки носа. Полипы растут более быстро, гистологически в них определяется резкий отек и элементы аллергической реакции тканей в виде эозинофильной инфильтрации, всегда рецидивируют после операции с короткими периодами ремиссии. Их удаление не всегда полностью нормализует носовое дыхание, так как остается отек слизистой оболочки;
3) включение в аллергическое воспаление явлений аутоиммунного процесса. Их развитие характеризуется склонностью к быстрому рецидивированию после удаления, аналогично вышеизложенному (см. пункт 2).
Наряду с отеком, эозинофильной инфильтрацией, а также тканевыми признаками аутоагрессии, в крови определяются аутоантитела к полипозным структурам. Поскольку при этой форме всегда имеет место иммунодефицит по клеточному и гуморальному типу, то он способствует развитию аутоиммунного механизма, который становится ведущим в рецидивировании полипов.
При микробиологическом исследовании у больных с рецидивирующим полипозным процессом в полости носа, по данным литературы и собственным наблюдениям, отсутствует рост микробов у 14-37% больных, а у остальных высеваются микроорганизмы как в виде монокультуры (61-62%), так и в ассоциациях (20-25%). Более часто встречается стафилококк (52%), затем стрептококк, в основном зеленящий (17%). Другие возбудители (кишечная палочка, пневмококки, протей и др.) как монокультура встречаются значительно реже, чем в ассоциациях. Чаще наблюдаются стрептостафилококковые ассоциации, затем сочетания с протеем и кишечной палочкой.
Известно, что выявление "стерильных посевов" еще не говорит об отсутствии возбудителей в полости носа при полипозном процессе, что требует применения специальных методик. В этиологии заболевания у этих больных определенную роль могут играть вирусы, а также их ассоциации с бактериальной или грибковой инфекцией. Кожные пробы с бактериальными аллергенами выявили моноаллергию у 27,3% лиц с положительными реакциями и полиаллергию у 54,2%, чаще всего на стафилококковый и стрептококковый аллергены. Эти же лица наиболее часто (91,2%) давали кожные реакции на бактериальные аллергены, что свидетельствует о сенсибилизирующей роли патогенной и условно патогенной флоры, вегетирующей на слизистой оболочке полости носа у больных полипозным этмоидитом.
Отмечается параллелизм между интенсивностью кожной реакции и частотой проявления других признаков сенсибилизации (местная эозинофилия, эозинофилия периферической крови, аллергологический анамнез), а также со снижением специфического иммунитета к стрепто- и стафилококковым агентам (АСЛ-О и АСГ) и избыточным накоплением в крови противополипных антител, что свидетельствует об участии в патогенезе заболевания извращенных иммунологических реакций. Так, число лиц с отрицательной или сомнительной реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с полипным антигеном составили в 1-й группе (банальное гнойное воспаление) 53,0 12,08%, во 2-й группе (полипоз с аллергическим компонентом) - 44,4 6,18% и в 3-й группе (полипоз с аутоиммунными признаками) - только 28,3 6,14%.
Постановка РПГА с другими тканевыми антигенами (мышца сердца, нормальная слизистая оболочка) указывает на строгую органоспецифичность противополипных антител. Сопоставление выраженности кожных реакций на микробный аллерген с обнаружением в крови противополипных антител и интенсивностью РПГА показывает закономерную связь аутоантителообразования и степени микробной сенсибилизации, что позволяет сделать заключение о патогенетическом значении аутоантител и участии аутоагрессии в формировании полипоза носа. Этому способствует наличие у таких больных падения мукоцилиарного клиренса до 38,3% по отношению к норме на фоне ослабленного местного иммунитета, проявляющегося снижением количества секреторных IgA и IgM, отсутствием IgG и активацией макрофагов, что свидетельствует о затяжном течении воспаления.
Таким образом, развивающаяся в течении хронического воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа и ячеек решетчатого лабиринта мукоцилиарная недостаточность, углубление дефицита секреторных антител, дисбаланс функциональной активности иммунокомпетентных клеток, патологическая трансформация антигенной структуры слизистой оболочки постоянно требуют от организма мобилизации и других звеньев репаративного характера, что направлено прежде всего на устранение раздражающего фактора.
Если в начальном этапе болезни это проявляется изменением микроциркуляции, повышением проницаемости тканей для воды и образованием отека слизистой оболочки, то в дальнейшем на первый план выступает деполимеризация основного вещества ее соединительнотканного субстрата, что приводит к имбибиции участков слизистой оболочки гликозамингликанами, не только образующимися местно под влиянием биологически активных веществ (гистамин, серотонин, фактор XII и др.) в результате аллергических и аутоиммунных реакций, но и приносящимися с током крови.
Уровень обмена этих веществ у больных полипозным этмоидитом повышен, о чем свидетельствуют показатели гликопротеидов, серомукоида, хондроитинсульфатов и гиалуроновой кислоты. В крови больных их содержание с индивидуальными колебаниями в 1,5-2 раза выше, чем у здоровых лиц, что свидетельствует о раздражающем действии мета- и катаболитов местного очага на соединительную ткань и ретикуло-эндотелиальную систему при полипозе носа. Более того, уровень ГК (гликозамингликанов) в полипах статистически достоверно выше, чем в периферической крови.
Изучение данного показателя в тканях слизистой оболочки на второй день после полипотомии показывает значительный приток муко- и гликопротеидов к месту операции, особенно у лиц с рецидивирующим полипозом, что является одним из механизмов заживления операционной травмы и, в то же время, может способствовать рецидивированию и быстрому росту полипов. В связи с этим при лечении необходимо не ограничиваться операцией, а принимать меры к ослаблению притока ГК к месту репарации повреждения.
Изучение проницаемости сосудов (меченый белок, Р32) показало, что у таких больных наблюдается не столько увеличение проницаемости в направлении кровь - ткань, сколько сочетание этого процесса с ослаблением резорбтивной способности, определяющей нарушение депонирующей функции барьера (задержку вследствие этого в интерстиции белков, солей, гипоксии, которая в свою очередь способствует деполимеризации основного вещества соединительной ткани, дальнейшему нарушению метаболизма и включению в процесс аутоиммунных механизмов. "Блокаду проницаемости" мы рассматриваем наряду с другими факторами как важный компонент патогенеза полипов носа, стимулирующий аутоагрессию, а также быстрый рост и рецидивирование полипов после их удаления.
Что касается состояния общей иммунологической реактивности, изученной нами путем определения в крови иммуноглобулинов А, М, G, особенностей фагоцитарных реакций, субпопуляций клеточного иммунитета с помощью моноклональных антител, то у больных полипозным этмоидитом она также страдает. По сравнению со здоровыми лицами у них в крови имеет место закономерное уменьшение Т- и В-лимфоцитов при увеличении недифференцированных Оклеток. В Т-лимфоцитах преобладает количество супрессоров, хотя относительное содержание как хелперов, так и супрессоров было ниже нормы, что проявлялось снижением коэффициента хелперы - супрессоры. Также отмечено уменьшение показателей иммунитета, в частности, иммуноглобулинов А и М и увеличение иммуноглобулина G и снижение активности фагоцитарных реакций. Все это говорит о целесообразности использования иммунокоррекции в лечении полипозного этмоидита.
Клиника и диагностика полипозного этмоидита не вызывает больших затруднений. Поскольку наряду с наличием в полости носа полипов имеется отек и изменение цвета слизистой оболочки, это заболевание нередко трактуется как "полипозный риносинусит", "полипозная риносинусопатия".
Основной жалобой является прогрессирующее нарушение носового дыхания от периодического закладывания носа до полной его обструкции. Одновременно с затруднением носового дыхания нарушается обонятельная и другие функции носа.
При наличии аллергического компонента заболевания может иметь место многократное чиханье, обильная серозная секреция из носа и обнаружение в слизи повышенного количества эозинофилов. Общее состояние ухудшается: появляется дискомфорт в связи с отсутствием носового дыхания, плохой сон из-за сухости полости рта. Поскольку при этом нарушается ликворообращение в полости черепа, ослабляется внимание, память, появляется тяжесть в голове. Затруднение и отсутствие носового дыхания сказывается не только на внешнем (экскурсии легких, диффузия кислорода из легких в кровь), но и на тканевом дыхании, что видно при исследовании биохимических показателей гомеостаза. Полипоз на аллергическом фоне нередко сочетается с бронхиальной астмой, астматическим бронхитом и другими нарушениями верхних дыхательных путей и уха.
Диагноз ставится на основании передней и задней риноскопии. Полипы выглядят как гладкие, блестящие, сероватые сгустки (гроздья), подвижные, не спаянные с окружающими тканями, не кровоточащие при ощупывании зондом (в отличие от опухолей). Обычно они заполняют средний и общий носовой ход, их ножки выходят из ячеек решетчатого лабиринта, а основание полипов находится в самой пазухе. Множественный полипоз указывает на их происхождение из решетчатого лабиринта, тогда как при гайморите обнаруживаются один или два полипа, растущих кзади в сторону хоан (псевдохоанальный полип). Слизистая оболочка полости носа при этмоидальном полипозе отечна, имеет синюшный или "мраморный" вид, плохо сокращается при смазывании сосудосуживающими средствами, особенно при аллергическом генезе заболевания. Из дополнительных методов используют рентгенографию, тепловидение, компьютерную томографию, определение в слизи из носа и крови эозинофилов, кожные пробы с аллергенами.
Лечение преимущественно хирургическое, включающее удаление полипов под местной анестезией 2% раствором дикаина. Удаление производят специальными носовыми петлями и щипцами. Операция лишь устраняет носовую обструкцию, но заболевание не излечивает. При воспалительной этиологии полипоза дополнительно вскрывают ячейки решетчатого лабиринта, что вполне достаточно для длительной ремиссии.
Необходимо обращать внимание во время и после удаления полипов на архитектонику полости носа, нарушение которой способствует возникновению рецидивов полипов, так как оказывает неблагоприятное влияние на дренажную и вентиляционную функцию синусов (шипы и гребни, а также искривление перегородки носа; bulla ethmoidalis, гипертрофия носовых раковин), что должно быть устранено. Недопустим радикализм операции, меняющий физиологическую архитектонику боковой стенки носа, она должна максимально сохраняться.
После удаления полипов полость носа тщательно тампонируется марлевыми полосками, смазанными эмульсией гидрокортизона или мазями с кортикостероидами. На следующий день после извлечения тампонов, с целью подавления притока гликозамингликанов, можно провести курс эндоназального ионофореза эмульсией гидрокортизона, или вводить в места роста полипов кенолог-40 по схеме 10-20-30-20-10-10 мг через день, что значительно уменьшает местный отек слизистой оболочки полости носа, снижает возможности рецидива полипоза, существенно улучшает носовое дыхание и восстанавливает обоняние.
Таким образом, у лиц с аллергическим или аутоиммунным компонентом заболевания после удаления полипов необходимо обязательно использовать консервативную патогенетическую терапию, включающую местное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее и антиаллергическое воздействие, а также стимуляцию неспецифической иммунологической реактивности и коррекцию иммунологического статуса. Такое действие, по нашим данным, оказывает применение красного света гелий-неонового лазера, мощностью на выходе 20-25 мВТ, по 5-7 мин, на курс 7-10 сеансов, лучше в сочетании с одновременной оксигенацией полости носа (лазерооксигенотерапия) в режиме подачи кислорода 0,5 атм.
В литературе описано многообразие средств и методов местного и общего лечения рецидивирующего полипоза носа, однако эффективность их оставляет желать лучшего. Из современных новых способов лечения и профилактики рецидивирования полипов заслуживает внимания использование различных видов лазеротерапии, в том числе и хирургических лазеров, сочетанных с другими методами воздействия: магнитом, сверхнизкими температурами, ультрафиолетовым облучением крови [2, 3, 6], синус-катетером "Ямик-5", что позволяет создать условия для промывания после операции полости решетчатого лабиринта и введения туда лекарственных веществ [1]. Используют также пересечение видиева нерва [4], хотя эта операция является сложной и травматичной.
В последние годы наряду с применением традиционных антисенсибилизирующих средств, иммунокоррекции с помощью левомизола, делагила, спленина, тималина, визолена [5] для воздействия на обмен мукополисахаридов вновь используются глюкокортикоиды [11]. Наиболее благоприятное действие оказывает прием после операции триамсинолона по 8 мг внутрь по схеме: 3 раза в день 3 дня, 2 раза в день 2 дня и 1 раз - 2 дня.
Имеет перспективу применяемый нами оригинальный метод лечения поливакциной, приготовленной из макрофлоры, выделенной из носа больного, а также аутовакциной, где в препарате комбинируются собственные микробные и тканевые антигены. Введение такой вакцины больным с рецидивирующим полипозом носа по определенной схеме позволяет мобилизовать внутренние резервы саногенеза и существенно повысить результаты лечения, удлинить период ремиссии до 3-5 лет у больных, которые ранее многократно оперировались с промежутками 6-12 мес.
Нами также разработана методика использования озона в послеоперационном периоде у больных как местно, так и путем внутривенного введения, поскольку его антиоксидантное действие позволяет влиять на отдельные механизмы патогенеза заболевания, в частности, окислительно-восстановительные процессы, которые у больных с отсутствием носового дыхания значительно нарушены.
Дальнейшее изучение этой проблемы позволит улучшить результаты лечения при рецидивирующем полипозном этмоидите.
Авторы: Проф. В.Ф. Филатов, С.В. Филатов.
В современной оториноларингологии принята мультивариантная теория формирования носовых полипов [8, 9]. Полипообразование в околоносовых пазухах в настоящее время представляется как сложный, многостадийный процесс, при котором постоянный турбулентный поток воздуха по латеральным стенкам носа на фоне нарушения регуляторного баланса между интенсивностью воспалительного процесса эпителия слизистой оболочки и диапазоном локальных гомеостатических механизмов взаимодействия бактерий (вирусов) с эпителиальными клетками пазух приводит к стимуляции пролиферации клеток и реэпителизации слизистой ткани [6, 16, 21].
Известно, что причиной полипозного этмоидита и риносинусита чаще всего является аллергия [2, 20]. Об этом свидетельствуют данные о частых рецидивах полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой, а также данные о том, что 40% больных с носовыми полипами в анамнезе имеют бронхиальную астму или аллергические заболевания [14, 18, 19]. Образование носовых полипов часто наблюдается при иммунодефицитах, а также при кистофиброзе [4, 5, 7, 9, 12].
В последние годы внимание исследователей привлекают молекулярно-клеточные, иммунологические и микробиологические аспекты патогенеза носовых полипов. Однако продолжают оставаться недостаточно изученными особенности местного и общего клеточного иммунного ответа у больных с носовыми полипами, чему и посвящается настоящая работа.
Под наблюдением находились 34 больных (20 мужчин и 14 женщин), в возрасте от 24 до 60 лет, с полипозным этмоидитом, объединенных общностью следующих особенностей болезни: низкая эффективность медикаментозного лечения, развитие воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, затрудненное носовое дыхание, потеря обоняния и обильные выделения из носа. У 3 больных была выявлена сопутствующая бронхиальная астма. Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц.
У всех больных при поступлении и на 5-6-й день после оперативного удаления полипов изучали клеточные показатели иммунитета с использованием мононуклеарной фракции периферической крови больных. Относительное содержание Т- и В-лимфоцитов было изучено в тестах E-РОК и ЕАС-РОК. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по способности клеток поглощать фиксированные формалином Staphylococcus aureus штамма ИНМИА 5233. Гемолитический титр комплемента в плазме крови больных определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана в присутствии антиэритроцитарой сыворотки кролика.
Функциональную активность лимфоцитов периферической крови больных определяли по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с использованием фитогемагглютинина (ФГА-М, Serva) и митогена американского локоноса (PWM, Sigma) в качестве поликлональных активаторов лимфоцитов человека. РБТЛ проводили в среде RPMI-1640 (Serva), содержащей 2 мМ - глютамина, 1 мМ пирувата натрия, 50 мкг/мл гентамицина и 5% эмбриональной телячьей сыворотки. Лимфоциты периферической крови больных в концетрации 2,5-3,5x106 в 1 мл были культивированы в присутствии 20 мг/мл ФГА-M или 10 мг/мл PWM в течение 72 ч, при 37 С [1]. По окончании инкубации клетки фиксировали смесью метанол-уксусной кислоты (3:1) и окрашивали по Романовскому-Гимзе. В микроскопических препаратах определяли относительное содержание бластных лимфоцитов.
С целью изучения местных показателей иммунитета были проведены риноцитологические, а также цитологические и иммунологические исследования с использованием удаленных хирургическим путем носовых полипов. Полипы помещали в раствор Хенкса, содержащий 80 мкг/мл пенициллина, разрезали на мелкие кусочки размером до 6- 7 мм и гомогенизировали в гомогенизаторе Поттера. Суспензию клеток инкубировали в присутствии 0,25% трипсина на магнитной мешалке при 37 С в течение 3 ч. После этого путем центрифугирования суспензию отмывали 3-4 раза раствором Хенкса и приготовляли цитологические препараты или проводили иммунологические исследования (определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, активность фагоцитоза, проводили РБТЛ в культуре) вышеописанными методами.
По данным анамнеза обследованных, основные сроки их заболевания колебались в пределах 3-6 лет. Начало болезни больные связывали с острой респираторной инфекцией (17 человек), переохлаждением (3), остальные 14 больных не смогли назвать причину. Помимо жалоб на затрудненное носовое дыхание, ослабленное обоняние и на наличие отделяемого из полости носа, большинство больных отмечали также наличие аллергии на антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (в основном на аспирин). У трех больных была выявлена сопутствующая бронхиальная астма с тяжелым течением и зависимостью от гормонов и бронхолитиков.
Результаты проведенных исследований по изучению клеточных показателей иммунитета у больных с полипозным этмоидитом до и после оперативного удаления носовых полипов представлены в табл. 1. Из представленных данных следует, что при поступлении больных в клинику относительное содержание периферических Т-лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами барана (Е-РОК), и В-лимфоцитов, образующих розетки с сенсибилизированными эритроцитами мыши (ЕАС-РОК), были достоверно снижены по сравнению с аналогичными показателями у практически здоровых лиц. К этому сроку наблюдалось также достоверное снижение показателей неспецифической резистентности организма - фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови и гемолитической активности системы комплимента.
С целью изучения функциональной активности лимфоцитов периферической крови нами были проведены исследования РБТЛ в культуре лимфоцитов периферической крови больных. Результаты проведенных исследований показали, что относительное количество бластных клеток в культурах лимфоцитов, стимулированных как ФГА-M, так и PWM, было значительно снижено у больных с полипозным этмоидитом по сравнению с показателями РБТЛ у практически здоровых лиц. В то же время у больных с сопутствующей бронхиальной астмой нами было выявлено увеличение интенсивности бластной трансформации лимфоцитов, стимулированных в культуре ФГА-М или PWM (соответственно 61,7 5,9%, и 63,6 4,3%). Следует отметить также, что при использовании обогащенной лейкоцитами плазмы крови больных с астмой в качестве клеток-мишеней при проведении РБТЛ in vitro, нами в цитологических препаратах были обнаружены тучные клетки как при стимуляции клеток ФГА-М (число тучных клеток 2,5 0,3%), так и при стимуляции клеток фиксированным штаммом S.aureus (число тучных клеток 2,78 0,4% ).
Результаты исследований по изучению клеточных показателей иммунитета, проведенных нами на 5-6-й день после оперативного удаления носовых полипов, не выявили по всем вышеуказанным параметрам достоверных отличий общего иммунитета при сравнении с исходными значениями (табл. 1). Это может свидетельствовать о том, что оперативное вмешательство и использованый нами метод интубационого наркоза не вызывают развития послеоперационного иммунодефицита. Послеоперационный период у этих больных протекал в основном гладко и без каких-либо осложнений. Следует отметить, что ранний послеоперационный период (1-2 нед) у больных с бронхиальной астмой также протекал без астматических приступов, однако после этого наблюдалось обострение бронхиальной астмы. Иммунологические исследования у этих больных к этому сроку выявили снижение (по сравнению с исходными даными) относительного количества Т- и В-лимфоцитов, активности нейтрофилов, интенсивности РБТЛ, а также увеличение содержания тучных клеток в культурах стимулированных лейкоцитов. В связи с множественной лекарственной непереносимостью у больных с бронхиальной астмой им назначали лишь рибомунил по 1,2 мг 1 раз в сут в первые 4 дня недели с длительностью общего курса лечения до 1 мес.
Полученные нами данные о снижении клеточных показателей общего иммунитета у больных с полипозным этмоидитом согласуются с результатами, полученными другими авторами при изучении показателей гуморального и клеточного иммунитета [2-5].
Для изучения состояния местного иммунитета нами были проведены риноцитологические исследования носового отделяемого больных полипозным этмоидитом (табл. 2). В мазках и в цитологических препаратах носового отделяемого были выявлены эпителиальные клетки с увеличенными, дегенеративными ядрами, цитоплазматическими включениями и признаками деструкции (до 12%). Количество нейтрофилов и моноцитов достигало 36 и 8% соотвественно. Были выявлены также эозинофилы, бластные лимфоциты, дегранулированные нейтрофилы и тучные клетки (12, 14, 16 и 2% соответственно). У больных бронхиальной астмой содержание тучных клеток достигало 8%. Кроме того, микробиологические исследования выявили наличие антибиотикоустойчивых штаммов S.aureus в носовом отделяемом у 10 больных. У лиц, составляющих контрольную группу, риноцитологическими исследованиями обнаружены лишь единичные лимфоциты, нейтрофилы и эпителиальные клетки.
Нами были проведены также цитологические и иммунологические исследования суспензии гомогенизированных и обработанных трипсином удаленных полипов. Цитологические исследования выявили большое количество эпителиальных клеток с деструктивными большими ядрами и множественными цитоплазматическими включениями, а также фибробластоподобные клетки. Обнаруживались также нормальные и деструктивные нейтрофилы, моноциты, активированные эозинофилы, тканевые базофилы (тучные клетки), лимфоциты и клетки (бластные лимфоциты), находящиеся на стадии митоза. Следует отметить также, что тучные клетки обнаруживались как в цитологических препаратах полипов больных с астмой, так и у оперированных больных без сопутствующей бронхиальной астмы (табл. 2).
Относительное содержание B-лимфоцитов (ЕАСРОК) в суспензии клеток удаленных полипов составляло 26,7 5,2%, в то время как относительное содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) составляло лишь 9,1 1,0%. 80% нейтрофилов, выделенных из носовых полипов, имели способность поглощать фиксированные бактерии. Индекс фагоцитоза в цитоплазме нейтрофилов достигал 8 1,0. Результаты изучения РБТЛ в культуре показали высокую пролиферативную активность лимфоцитов, выделенных из суспензии носовых полипов в ответ на стимуляцию ФГА-М и PWM (78,9 6,1% и 79,7 5,9% соответственно). В культурах ФГА-М-стамулированных клеток обнаруживались также гигантские, многоядерные эпителиальные клетки, активированные моноциты, нейтрофилы и эозинофилы. Относительное содержание спонтанных бластов составляло 34,5 9,3%.
Относительное снижение количества розеткообразующих Т-лимфоцитов в суспензии полипов на фоне сильно выраженной их функциональной активности, по-видимому, объясняется потерей поверхностных рецепторов к эритроцитам барана (CD2) вследствие активации клеток in situ или вследствие ферментативной обработки полипов. Эти данные согласуются с результатами проведенных исследований, показавших, что в структуре полипов обнаруживаются, в основном, лимфоциты, имеющие поверхностные маркеры CD3, СD4, CD8 [13].
Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что наряду с понижением показателей общего иммунитета местные иммунные процессы, протекающие в эпителии полипозной ткани, характеризуются повышением функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и интенсификацией процессов фагоцитоза.
Результаты немногочисленных исследований по изучению иммунологических механизмов полипообразования свидетельствуют о том, что при нарушениях в процессе взаимодействия бактерий (вирусов) с эпителиальными клетками слизистой оболочки околоносовых пазух происходят структурные и функциональные изменения, которые сопровождаются повышением экспрессии антигенов гистосовместимости класса 2 (HLADR) и молекул межклеточной адгезии на поверхности эпителиальных клеток, а также усилением синтеза провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкин-8, гранулоцит-моноцит-колоний - стимулирующий фактор и фактор роста эндотелиальных и эпителиальных клеток). В результате этого стимулируются процессы миграции, антигенной презентации, межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток, а также происходит гиперактивация нейтрофилов, эозинофилов и дегрануляция тучных клеток путем увеличения местной продукции IgE и образования иммунных комплексов [10, 11, 15, 17].
Полученные нами результаты и данные литературы дают основание полагать, что, по-видимому, наряду с известными формами общих иммунных нарушений в патогенезе полипообразования огромное значение могут иметь также местные иммунологические процессы, последовательно включающие этапы местного
гиперреактивного иммунного воспаления.
Такое представление о патогенезе полипозного этмоидита требует применения соответствующих подходов к лечению больных с этим заболеванием. При лечении полипозного этмоидита, на наш взгляд, необходимо сочетание общей иммунокорригирующей терапии с одновременным использованием средств воздействия на гиперактивное воспаление, возникшее в слизистой оболочке полости носа, околоносовых пазухах и в нижележащих отделах дыхательного тракта. Для решения этой проблемы перспективным представляется местное использование иммунодепрессантов, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, десенсибилизирующих препаратов, а также блокаторов ионных каналов лимфоидных, эпителиальных и тучных клеток.
1. У больных с полипозным этмоидитом отмечено снижение клеточных показателей общего иммунитета, что выразилось в подавлении функциональной активности лимфоцитов периферической крови, фагоцитарной активности нейтрофилов и гемолитической активности системы комплемента.
2. В патогенезе полипозного этмоидита ведущую роль играют местные иммунопатологические процессы, которые на фоне общего функционального дисбаланса иммунной системы могут приводить к развитию гиперактивного воспаления в слизистой оболочке полости носа и нижележащих отделах дыхательного тракта.
3. Проведение комплексного исследования местных и общих клеточных показателей иммунитета позволяет более точно охарактеризовать патогенетическое звено в иммунном дисбалансе организма с целью подбора эффективных методов медикаментозной подготовки и хирургического лечения больных полипозным этмоидитом.
Авторы: Т.К. Давтян и соавторы
Несмотря на большое количество исследований, этиопатогенез полипозных риносинуситов остается еще во многом неясным. Это заболевание рассматривается как многофакторный этиологический синдром, встречающийся у лиц, предрасположенных к специфической тканевой реакции (С.В.Рязанцев, 1990). При этом среди разнообразных патологических изменений определенную роль играют нарушения метаболизма и микроциркуляции, гипоксия и эндогенная интоксикация. Исходя из вышеизложенного, возникает предположение о возможном участии в развитии этой патологии нарушений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также реологических свойств крови.
Под наблюдением находился 21 больной с полипозным этмоидитом. Определяли содержание вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови и мембранах эритроцитов. Реологические свойства крови оценивали по комплексу показателей, отражающих состояние эритроцитов — деформируемость (ПД), показатель агрегации (ПА), средний размер агрегата (СРА) и процент неагрегирующих эритроцитов (ПНА).
Изучали поверхностную цитоархитетонику эритроцитов, рассчитывали коэффициенты, характеризующие обратимую и необратимую (предгемолитическую) трансформацию эритроцитов. Кроме того, определяли концентрацию в сыворотке крови веществ среднемолекулярной массы (ВСММ). Контрольную группу составили 13 человек, не имеющих соматической и ЛОР патологии.
В результате проведенных исследований установлено, что у больных полипозным этмоидитом наблюдается тенденция к увеличению содержания МДА как в сыворотке крови, так и в мембранах эритроцитов, а также имеет место более широкий разброс их индивидуальных значений по сравнению с контролем. Выявлена положительная линейная корреляция (r=0,62 при р<0,01) между МДА сыворотки и МДА мембран эритроцитов, отсутствующих у здоровых людей. Концентрация ВСММ у больных с полипозом не выходила за пределы нормальных значений. При анализе других показателей, характеризующих состояние эритроцитов, не установлено значительных отличий между основной и контрольной группами, за исключением некоторого повышения ПА (р<0,5) и СРА (р<0,05) у больных полипозным этмоидитом.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии у больных полипозным этмоидитом существенной активации ПОЛ, однако значительные колебания индивидуальных показателей не позволяют полностью отвергнуть их роль в процессе развития данного заболевания. Подтверждением этого могут служить и выявленные изменения характеристик эритроцитов, поскольку продукты свободно — радикального окисления липидов эритроцитарных мембран участвуют в ускорении синтеза индукторов агрегации, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции и развитию гипоксии. Дальнейшее изучение данного вопроса позволит дать более глубокую оценку роли исследуемых механизмов в патогенезе полипозного риносинусита.
Авторы: Б.С.Лопатин и соавторы.