Страницы:
Хронический фронтит — воспалительное заболевание слизистой оболочки и, в зависимости от стадии процесса, более глубоких тканей лобной кости, возникающее как следствие острого фронтита, не излеченного по тем или иным причинам в течение 3 мес. Способствующими факторами, обусловливающими возникновение хронического фронтита, являются анатомические мальформации эндоназальиых образований (искривление перегородки носа, узкий и длинный лобно-носовой канал), наличие полипов, затрудняющих дренажную и вентиляционную функцию этого канала, частые простудные заболевания, аллергия, неоднократные баротравмы профессионального характера, наличие хронических очагов инфекций в верхних дыхательных путей и др. Как правило, запущенные формы хронического фронтита ассоциируются с хроническим гайморитом и хроническим этмоидитом, а последний — с хроническим сфеноидитом.
При клиническом анализе возможных причин возникновения хронического фронтита во всех случаях следует попытаться выявить первичную причину для ее первоочередного устранения, а также возможное наличие патологических состояний в других околоносовых пазух. Немаловажную роль в возникновении хронического фронтита играют хронические воспалительные состояния слизистой оболочки носа и такие формы хронического ринита, как озена, гиперпластические процессы, вазомоторно-аллергические формы насморка.
1. Пневмосинус лобной пазухи, обусловленный наличием клапанного механизма, при котором возможно поступление воздуха в полость пазухи, но невозможен его выход из нее. В этом случае воспалительные явления, как правило, отсутствуют, однако возникает повышенное давление в пазухе, сопровождающееся болевым синдромом.
2. Хроничекие закрытые (часто латентные) и открытые (с проявлениями) формы фронтита.
3. Этнологические по виду микробиоты: банальная микробиота, анаэробная, специфическая, микотическая.
4. Патогенетические формы: ринонатические, аллергические, травматические и др.
5. Патоморфологическис формы: хроническая катаральная (тин vacuum sinus) или транссудативная форма, полипозная, кистозная, экссудативная, гнойная, казеозная, остеонекротическая, гиперпластическая, смешанные формы.
6. Симптоматические формы: латентная олигосимптоматическая, невралгическая секреторная, аносмическая.
7. Возрастные формы: фронтит детский, зрелого человека, старика.
8. Осложненные формы с поражением век, слезных путей, глубокий целлюлит и флегмона орбиты, тромбофлебит продольного и пещеристого синусов, менингит, абсцесс лобной доли и др.
Данная классификация хронического фронтита, как и многие описанные ранее, не претендует на некий целостный научный подход, а отражает лишь многообразие сторон и позиций, с которых могут рассматриваться воспалительные процессы в околоносовые пазухи, а посему носит исключительно дидактический характер.
Субъективные симптомы сводятся к ощущениям полноты и распирания в соответствующей половине лобной области и в глубине носа, одностороннему нарушению носового дыхания и обоняния, ощущению давления в глазном яблоке на стороне поражения, постоянным выделениям из носа слизисто-гнойного, казеозного или гнилостно-кровянистого характера, субъективной и объективной какосмии при гнилостной форме заболевания, фотофобии, слезотечению, особенно при наличии вторичного дакриоцистита, ухудшение зрения на стороне пораженной пазухи. Характерен болевой синдром: распирающие постоянные тупые боли в проекции лобной пазухи, периодически обостряющиеся в виде пароксизмов с иррадиацией в глаз, темя, височную и ретромаксиллярную область (вовлечение крылонебного узла).
Объективные симптомы хронического фронтита: гиперемия и отек мягких тканей глаза на стороне поражения, отечность в области слезного озера и слезного мясца, истечение слезы по носогубной складке, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, дерматит, импетиго, экзема в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянным истечением слизисто-гнойных выделений из носа, нередко фурункул преддверия носа.
При перкуссии лобного бугра и надавливании на надглазничное отверстие (место выхода надглазничного нерва) возникает боль. Надавливание пальцем в области наружнонижнего угла орбиты определяется болевая точка Эвинга — проекция прикрепления нижней косой мышцы глаза.
При эндоскопии носа определяются выраженная отечность и гиперемия слизистой оболочки средней трети полости носа на стороне пораженной лобной пазухи, увеличенная средняя носовая раковина, наличие густых гнойных выделений, количество которых увеличивается после смазывания среднего носового хода раствором адреналина. Выделения появляются в переднем отделе среднего носового хода и стекают но нижней носовой пазухи кпереди. В области средней носовой раковины нередко выявляется феномен двойной раковины, описанный, как уже отмечалось выше, немецким оториноларингологом Кауфманом.
При наличии сопутствующего хронического гайморита возможно выявление симптома Френкеля: при наклоне головы вперед и теменем вниз в полости носа появляется большое количество гнойных выделений. Если после их удаления при помощи пункции и промывания верхнечелюстной пазухи гнойные выделения вновь появляются при нормальном (ортоградном) положении головы, то это свидетельствует о наличии хронического гнойного воспаления лобной пазухи. В отличие от хронического гнойного гайморита, при котором гнойные выделения стекают в носоглотку, при хроническом фронтите эти выделения стекают в передние отделы носовой полости, что связано с расположением выводных дренажных отверстий верхнечелюстной пазухи и лобной пазухи.
Общие симптомы при хроническом фронтите те же, что и при хроническом гайморите.
Хронический фронтит при отсутствии эффективного лечения постепенно нарушает как локальное, так и общее состояние больного. Развивающиеся в лобной пазухи грануляции, полипы, образования типа мукоцеле, казеоз и холестеатомные «композиции» неуклонно приводят к разрушению костных стенок пазухи, образованию свищей, чаще всего в области глазницы. При разрушении задней (мозговой) стенки возникают серьезные в прогностическом отношении внутричерепные осложнения.
Прогноз в целом благоприятен, однако во многом он зависит от своевременного и эффективного лечения хронического фронтита. Прогноз резко усугубляется при возникновении внутричерепных осложнений, особенно при возникновении глубоких, околожелудочковых абсцессов головного мозга.
Диагностика хронического фронтита основана на анамнезе (длительность заболевания превышает 3 мес), субъективных и объективных симптомах, а также на вспомогательных приемах с анемизацией среднего носового хода (наблюдение за истечением гноя), диафаноскопии, рентгеноскопии и (при осложненных формах) компьютерная томография и МРТ. Наиболее ценный диагностический результат может быть получен при прямой и боковой рентгенографии, на снимках могут выявляться уровни экссудата, тотальное затенение пазухи, фрагментарное ее затенение при наличие в ней полипов, грануляций, казеозных и холестеатомных масс. При томографии могут быть выявлены очаги остеомаляции, остеомилитического разрушения стенок пазухи и др.
Метод трепанопункции лобной пазухи, впервые описанный К.Беком, хотя и дает возможность достижения конкретного результата в диагностике хронического фронтита, в настоящее время применяется редко, поскольку существуют другие, не менее эффективные средства диагностики этого заболевания. Как лечебная процедура, трепанопункция лобной пазухи, как доказали многие клиницисты, малоэффективна, особенно при наличии сопутствующих синуситов другой локализации. Более эффективные результаты трепанопункция лобной пазухи обеспечивает при гак называемых закрытых хронического фронтита, при которых отсутствуют ряд ярких симптомов, типичных для открытой формы хронического гайморита.
Дифференцильная диагностика хронического фронтита проводится между первично возникшим острым фронтитом и обострением латентно текущей формой хронического фронтита: наличие в гнойных выделениях мононуклеаров в количестве 40—50% свидетельствует о наличии хронического фронтита. В дифференциальную диагностику входит и установление часто сопутствующего хронического фронтита хронического этмоидита или гайморита. Последний в подавляющем большинстве случаев служит первопричиной возникновения хронического фронтита и почти всегда в той или иной форме сопутствует последнему. Хронический фронтит дифференцируют от разного рода невралгий тройничного нерва, особенно с синдромом Чарлина, а также от неопластических процессов в лобной пазухи, сопровождающихся вторичным воспалением лобной пазухи и других околоносовых пазух.
Огромное значение для лечения хронического фронтита имеют те меры его профилактики, которые предпринимаются на этапе возникновения острого фронтита или гайморита, поскольку, даже если эти меры не дали радикального результата, они значительно снижают риск возникновения хронического воспалительного процесса, а при его возникновении — смягчают его дальнейшее клиническое течение и в определенной степени предотвращают глубокие патоморфологические изменения в лобной пазухи. Определенный успех в лечении хронического фронтита может быть достигнут при использовании всего терапевтического арсенала, применяемого при лечении острых фронтитов.
Большое значение имеют санация хронических очагов инфекции, особенно сопутствующих заболеваний внутреннего носа, манипуляции, направленные на улучшение дренажной функции лобно-носового канала и каналов других околоносовых пазух (септум-операция, удаление полипов носа, люксация переднего конца седней носовой раковины в медиальном направлении и удаление периинфундибулярных ячеек решетчатого лабиринта и др.). Однако все указанные неоперативные и полухирургические мероприятия не всегда приводят к окончательному излечению больного, особенно если болезнь развивается на фоне аллергического статуса или на фоне других возможных многочисленных факторов риска, поддерживающих патологический процесс. Не достигнет желаемого результата неоперативное лечение при глубоко зашедшем воспалительном процессе с вовлечением перноста и костных тканей, при образовании мукоцеле или холестеатомы пазухи, и уж обязательно никакое неоперативное лечение не даст положительного результата при осложненных формах хронического фронтита. Во всех этих случаях единственной альтернативой ему является хирургическое лечение.
Хирургическое лечение хронического фронтита преследует следующие цели: вскрытие лобной пазухи в достаточных для ее ревизии пределах, удаление патологически измененной слизистой оболочки и других патоморфологических образований (грануляционной ткани, полипов, некротизированных участков костной ткани и др.), ревизия физиологического или формирование нового лобно-носового стойкого соустья для обеспечения дренажной и вентиляционной функции лобной пазухи. При наличии сопутствующих заболеваний в других околоносовые пазухи—одномоментная их хирургическая санация. Во всех случаях формирования нового лобно-носового соустья показаны медиальная люксация переднего конца средней носовой раковины и удаление всех периинфундибулярных ячеек решетчатого лабиринта, что обеспечивает возможность функционирования естественного канала, а также облегчает процесс формирования нового лобно-носового соустья.
Все доступы при хирургическом лечении хронического фронтита делятся на наружный чрезлобный (трепанация передней стенки лобной пазухи но Огстону — Люку, по Кунту — тотальная резекция передней стенки лобной пазухи, надбровной дуги и нижней стенки лобной пазухи с инвагинацией кожного лоскута на область задней стенки лобной пазухи); наружный чрезглазничный (трепанация нижней стенки лобной пазухи по Янсену — Жаку); чрезносовой (удаление костного массива спереди от лобно-носового канала с преддварительным введением в последний изогнутого пуговчатого зонда-ориентира по Галле — Вакке — Дени. Множество других методик вскрытия лобной пазухи, в сущности, являются модификациями перечисленных выше способов. Следует отметить, что операция Кунта в настоящее время не применяется ввиду ее травматичности и возникающего после нее косметического дефекта.
Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 мес. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.
Проявления и жалобы зависят от характера течения заболевания. В период ремиссии жалоб со стороны носа может не быть. Однако в большей части случаев заболевание вызывает частую головную боль в области лба (или диффузную), из соответствующей половины носа почти постоянно поступает отделяемое, часто имеющее неприятный запах, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.
При риноскопии обнаруживается чаще слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины и на противолежащем участке носовой перегородки — гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость.
В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. При наличии инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза.
При выраженной симптоматике заболевания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.
При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основными из них являются обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия (при отсутствии обострения) не применяется.
При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение УВЧ или микроволновой терапии. Значительное лечебное воздействие оказывают мероприятия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса. При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует произвести операцию с целью освобождения носового отверстия лобно-носового канала от излишней ткани, что улучшит его проходимость.
Длительное и упорное течение хронического фронтита, несмотря на активное лечение, а также признаки осложнений и сами осложнения являются основанием для хирургического вмешательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи применяются редко, так как техника их выполнения относительно сложна, а эффективность невелика из-за недостаточной возможности удалить патологическую ткань из пазухи. Среди наружных хирургичесхих подходов наиболее рациональным является глазничный, рекомендованный еще Н. И. Пироговым в 1837 г.
Наиболее распространенной является методика Риттера — Янсена. Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см.
Бели по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в пазуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку для формирования вокруг нее в процессе заживления лобно-носового канала. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—4 нед; пазуху периодически промывают через дренажную трубку.