Хирургическое лечение фронтита

Содержание статьи:

• Опыт лечения больных острым и хроническим фронтитом трепанопункцией
• Профилактика рецидивов острых и хронических фронтитов после хирургического лечения экстраназальным доступом
• Эндоназальная фронтоэтмоидотомия в лечении хронического фронтита
• Дренирование лобной пазухи

Опыт лечения больных острым и хроническим фронтитом трепанопункцией

Лечение острых фронтитов является одним из важных вопросов ринологии, так как удельный вес их среди синуситов значителен. В своей практике мы широко пользуемся трепанопункцией для диагностики и лечения острых фронтитов.

Показаниями к трепанопункции мы считаем: неэффективность консервативного лечения, уточнение диагноза фронтита и его клинической формы, выраженность болевого синдрома в области проекции лобной пазухи на фоне проводимой консервативной терапии.

Перед трепанопункцией больному необходимо произвести рентгенографию околоносовых пазух в двух проекциях, чтобы знать форму и глубину, а также состояние задней стенки пазухи. Для трепанопункции мы пользуемся специальными канюлями из нержавеющей стали, которые представляют собой Т-образные трубки различной длины и формы диаметром 0,5 см. По бокам канюли имеют отверстия для лучшего вымывания патологического содержимого. На «ушках» канюля имеет отверстия, через которые ее можно фиксировать к коже швами.

Трепанопункция лобной пазухи выполняется в положении больного лежа на спине под местной анестезий. Вкол иглы производят у внутреннего края брови, затем делают разрез кожи длиной 1 см до кости. Мягкие ткани отсепаровывают распатором и разводят малыми крючками. Обнажают кость передней стенки лобной пазухи, вскрывают последнюю долотом и накладывают отверстие диаметром 0,7 см. После удаления кости становится ясным, имеется ли в пазухе патологическое содержимое. Затем пуговчатым зондом пальпируют все стенки лобной пазухи, отмечая ее емкость, глубину и состояние слизистой оболочки. Отделяемое удаляют отсосом.

Пазуху промывают дезинфицирующими растворами. Если имелось гнойное содержимое в лобной пазухе, то для промывания и введения лекарственных веществ в наложенное отверстие вводят канюлю, которая не должна касаться задней стенки. Обязательна фиксация канюли шелковыми нитями через отверстия в «ушках». Фиксированная таким образом канюля никогда не выпадает из пазухи. Через канюлю ежедневно производят промывание пазухи до чистых промывных вод и введение лекарственных смесей.

Мы предпочитаем вскрывать лобную пазуху долотом. Преимущества этой методики в том, что врач может соизмерять силу удара молотком, что позволяет избегать ранения задней стенки пазухи в результате случайного соскальзывания инструмента. С использованием данного метода пролечено 78 больных. Положительный результат получен у 75 (96%). Только у трех больных не было положительного эффекта, несмотря на проводимое лечение. Этим больным произведена фронтотомия с благоприятным исходом.

Таким образом, трепанопункция эффективна в лечении лечении фронтитов и дает высокий процент положительных результатов. Трепанопункция может быть выполнена даже начинающими специалистами в условиях ЛОР стационара и легко переносится пациентами.

Автор: Н.К. Санжаровская.

Профилактика рецидивов острых и хронических фронтитов после хирургического лечения экстраназальным доступом

Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения воспалительных заболеваний и новообразований лобных пазух процент рецидивов остается высоким (от 15% до 40%). Одной из основных причин этого является несостоятельность вновь созданного лобно—носового соустья (ЛНС).

Цель работы — профилактика рецидивов острых и хронических фронтитов после хирургического лечения экстраназальным доступом. Прооперированы 32 пациента с патологией лобных пазух. 12 больных (основная группа) оперированы с эндопротезированием ЛНС биосовместимым полимерным эндопротезом ЭФОС, 20 больных (контрольная группа) оперированы методом дренирования лобной пазухи трубками из подручного материала (полихлорвиниловые трубки, красная медицинская резина и т. д.). Мужчин было 22, женщин — 10. Возраст больных — от 17 до 75 лет. По формам заболевания больные подразделялись следующим образом: острый гнойный синусит диагностирован у 3 больных, обострение хронического синусита, в том числе и полипозного — у 15, киста лобной пазухи — у 4, остеома — у 1, мукоцеле — у 9. У 3 больных заболевание сопровождалось риногенным менингитом, у 1 — абсцессом мозга.

В качестве временного протеза—дилятатора для вновь сформированного ЛНС в основной группе мы впервые применили полимерные трубчатые эндопротезы из биосовместимых полимерных материалов ЭФОС 1, 2, 3, содержащих антимикробные препараты (диоксидин, хиноксидин) и вещества, способствующие регенерации и эпителизации (преимущественно производные оротовой кислоты).

Особенности методики фронтотомии с полимерным эндопротезированием ЛНС заключались в том, что после выполнения фронтоэтмоидотомии во вновь сформированное соустье устанавливался эндопротез, верхний срез которого находился на уровне нижне-медиального угла дна лобной пазухи, а нижний срез выводился в полость носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. Эндопротез удаляли на 30—35 сутки после операции.

Динамическое наблюдение за больными показало, что процент рецидивов фронтита, потребовавших повторного стационарного лечения, в обеих группах оставался невысоким: 8,3±3,5% и 15,0±7,9% соответственно (р>0,05). Однако по числу реопераций значительно превалировала контрольная группа: у повторное вмешательство выполнено у 3 из 20 больных. В основной группе реопераций не было. Среди пациентов контрольной группы в 3 случаях сформировались кожные свищи. В основной группе таких осложнений не наблюдалось.

В течении раннего послеоперационного периода обнаружены следующие различия между группами. Восстановительный период в контрольной группе по сравнению с основной протекал медленнее, в более поздние сроки исчезали головная боль и выделения из носа, болезненность в области оперированной пазухи и явления воспаления слизистой оболочки полости носа. В связи с этим в контрольной группе выздоровление существенно затягивалось: на санацию околоносовых пазух в основной группе потребовалось 17,3±2,9 дней, а в контрольной группе — 30,0±2,8 дней

Вывод: Предложенная методика операции на лобной пазухе с использованием полимерного эндопротеза ЭФОС дает возможность сформировать достаточный просвет вновь созданного ЛНС. Она позволяет достоверно уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, требующих реоперации, а также значительно сократить время пребывания больного в стационаре.

Авторы: А.Л. Клочихин и соавторы.

Эндоназальная фронтоэтмоидотомия в лечении хронического фронтита

Основной целью при хирургической санации лобной пазухи и пазух решетчатой кости является восстановление просвета лобно—носового соустья, причем стенки последнего должны быть выстланы функционирующим мерцательным эпителием, что обеспечивает движение слизи в лобной пазухе. С этой целью все шире применяется эндоскопическая хирургическая техника, которая позволяет вскрыть пораженные передние клетки решетчатой кости и тем самым создать достаточно широкое лобно-носовое соустье, не прибегая к травматичному вскрытию лобной пазухи наружным доступом. Однако, ещё в 1948 году Л.И.Баранова отмечала, что в ряде случаев невозможно создать широкое лобно-носовое соустье за счет вскрытия передних клеток решетчатого лабиринта.

Сложности возникают при выраженном лобно-носовом массиве, который составляет в таких случаях большую часть дна лобной пазухи и требует удаления в ходе операции. Как известно, эндоназальное удаление лобно-носового массива технически сложно и опасно в отношении повреждения передней черепной ямки. Даже если удается расширить лобно-носовой канал за счет удаления массива кости, это сопровождается повреждением слизистой оболочки лобно-решетчатой зоны. В этом случае травматичность операции приближается к таковой при наружном доступе. Это способствует рубцовой облитерации вновь созданного лобно-носового соустья. Оправдано ли в таких случаях использование эндоскопической техники вскрытия лобной пазухи? Или, другими словами, существуют ли противопоказания к эндоскопическим операциям при неосложненном хроническом фронтите?

Хирургическая санация лобной пазухи по методу W.Messerklinger проведена у 55 пациентов с хроническим фронтитом. Всем больным для уточнения характера и распространенности процесса, а также анатомических особенностей лобно-решетчатой зоны была выполнена компьютерная томография (КТ) в коронарной проекции с сагиттальной электронной реконструкцией и оптическая эндоскопия полости носа. Диагностированы преимущественно гнойная и полипозно-гнойная формы синусита (49 больных, 89%), при этом фронтит сочетался с поражением других пазух у 50 больных (91%). У трех пациентов с изолированным фронтитом, а также у 8 с сочетанным поражением пазух, наблюдались различные анатомические аномалии перегородки носа и среднего носового хода.

Эндоназальному вскрытию лобной пазухи предшествовало вскрытие вовлеченных в воспалительный процесс клеток пазух решетчатой кости, а при наличии показаний — и других крупных пазух. В большинстве случаев удавалось наладить достаточно широкое лобно-носовое сообщение только за счет разрушения передних клеток решетчатой кости, и осмотреть базальные отделы лобной пазухи, используя 70° и 90° эндоскопы. Однако, в 14 случаях (24,7%) потребовалось снести часть лобно-носового массива для формирования достаточной фронториностомы.

Через 1-2,5 года после операции осмотрены 52 пациента. У 38 (73%) из них констатировано клиническое выздоровление, что подтверждалось данными фиброриноскопии, контрольной рентгенографии околоносовых пазух и катетеризации лобно—носового соустья. У 3 больных рецидив был обусловлен полипозным процессом. У 11 пациентов выявлена облитерация лобно-носового соустья, катетеризация лобной пазухи была невозможна и имелись клинико-рентгенологические признаки сохраняющегося воспаления в лобной пазухе.

При ретроспективном сопоставлении отдаленных результатов лечения и данных КТ было обнаружено, что у всех пациентов с облитерацией лобно-носового соустья имел место сильно развитый лобно-носовой массив, в связи с чем в ходе операции требовалось его частичное удаление для расширения лобно-носового соустья кпереди. У таких больных в раннем послеоперационном периоде всегда наблюдалось выраженное гранулирование и в последующем грубое рубцевание в лобно-решетчатой зоне, что и являлось причиной рецидива воспаления.

Процент неудачных отдаленных результатов при санации лобной пазухи может быть значительно уменьшен, если при таких сложных анатомических условиях, каковыми являются выраженный лобно-носовой массив и узконосость по точкам дакрион, отказаться от эндоназального способа оперирования в пользу наружного подхода.

Автор: Т.М. Янборисов. Кафедра ОРЛ БГМУ.

Дренирование лобной пазухи

Лобная пазуха имеет толстые костные стенки, и выполнение ее повторных пункций затруднительно, поэтому МКПД нашел широкое применение в терапии фронтитов. Классификация методов дренирования лобной пазухи представлена в таблице.

Методика трепанопункции и дренирования лобной пазухи через переднюю стенку разработана в трудах W. Kummel (1921), К. Beck (1937), J. Zange & F. Moser (1940), J. Lemoyne (1947). Дальнейшее совершенствование метода трепанопункции связано с выбором оптимальной точки для проникновения в лобную пазуху, упрощением инструментария и профилактикой осложнений. Для наложения отверстия в передней стенке пазухи используют боры, трепаны, троакары и иглы различной конструкции. В качестве дренажей применяются полиэтиленовые трубки, металлические и пластмассовые канюли, которые ввинчиваются в переднюю стенку пазухи при трепанопункции или вводятся в сформированное отверстие по проводнику (А. В. Хохлов, 1953; М. Р. Антонюк, 1958; И. И. Потапов,1959; С. Ф. Лапов, В. С. Солдатов, 1963; Р. Д. Карал-Оглы, 1978; J. Lemoyne, 1974; Н. Reichel, 1974).

Таблица: Методы дренирования лобной пазухи.

Передняя стенка лобной пазухи из-за значительной толщины не является оптимальным местом для дренирования. Нижняя (глазничная) стенка значительно тоньше, поэтому С. A. Hutchinson (1939) предложил производить диагностическую пункцию именно в этой области. Позже были разработаны методы дренирования лобной пазухи через глазничную стенку полиэтиленовой трубкой или металлической канюлей (Ю.А.Устьянов, 1972; Е.П.Сивенкова, С.Х.Каневский, 1980; Г.И.Яковенко, 1984). Способ прицельной эндоназальной пункции и дренирования лобной пазухи (М.В.Бучацкий, 1976) не получил широкого признания из-за сложности техники и отсутствия необходимого инструментария.

Метод дренирования через носо-лобное соустье общеизвестен. Л.Б.Дайняк и А.Г.Мальцев (1974) применили катетеризацию лобной пазухи через естественные пути у 40 больных острым и хроническим фронтитом и добились выздоровления у 38 из них. И все же мы осторожно относимся к дренированию лобной пазухи через естественные пути, считая, что длительное нахождение катетера в носо-лобном соустье нецелесообразно.

Если при зондировании лобной пазухи получен гной, а антибактериальная терапия и тщательная анемизация передних отделов среднего носового хода не дают эффекта, мы решаем вопрос при остром фронтите в пользу экстраназального дренирования, а при хроническом — эндоназального вскрытия лобной пазухи.

Дренирование лобной пазухи нередко сочетают с щадящими хирургическими вмешательствами: эндоназальное — обычно с передней этмоидотомией и расширением носо—лобного соустья (G.Biscaro, P.Calzolari, 1967), а экстраназальное — с консервативной фронтотомией наружным подходом (И.Т.Батюнин, В.А.Краснов, 1983).

Авторы: А.С. Лопатин, Г.3. Пискунов. КРЦ (Москва).