Страницы:
Составитель: Борзунков В.
По материалам сайта: www.medeffect.ru
В данной статье собраны ответы на наиболее актуальные вопросы, чаще всего встречающиеся при обращениях пациентов с синуситами к ЛОР-врачу.
По определению, синусит - это воспаление околоносовых пазух (синусов) инфекционного и/или аллергического происхождения. Синусами называются полости, покрытые слизистой, расположенные внутри костей лицевой части черепа. Они соединены с носовыми полостями, с которыми обмениваются секретом. Различают: челюстные полости, расположенные с одной и с другой стороны носовых пазух, под орбитами, лобные синусы над орбитами, синусы в решетчатых костях в глубине и сзади основания носа и синусы клиновидные, расположенные еще глубже.
Синусит проявляется в утолщении слизистой оболочки пораженной полости. Когда наступает воспаление этой слизистой, то синус может стать очагом размножения различных микроорганизмов, причем некоторые очаги могут вызывать сильную боль (синусит). Для лечения можно использовать закапывание в нос или ингаляции, с тем, чтобы прочистить нос. Но в случае более серьезных инфекционных поражений необходимо посетить врача. Синуситы можно разделить на категории по-разному, но самое распространенное подразделение - по продолжительности существования симптомов. Симптомы острого, подострого и хронического синусита сохраняются, соответственно, меньше 4 недель, от 4 недель до 3 месяцев и более 3 месяцев.
Три главных фактора способствуют развитию синусита.
1. Вероятно, самый важный фактор - это открытость (проходимость) отверстия пазухи. Может произойти обструкция отверстия любой пазухи. Хотя обструкция чаще всего происходит из-за отека слизистой оболочки, иногда имеют место анатомические аномалии развития, препятствующие дренированию. Застой продуктов секреции, пониженное парциальное давление кислорода и низкий рН становятся благоприятными факторами для размножения микроорганизмов.
2. Дефект механизма транспортировки слизи слизистой оболочки околоносовых пазух способствует дальнейшему разрастанию колоний бактерий. Обычная частота мерцания ресничек с 700 ударов в минуту понижается до 300 в минуту и менее. Замедление происходит, как правило, в результате воздействия бактерий, вирусов или аллергенов. Механизм транспортировки нарушается при гиперсекреции слизи и выбросе медиаторов, способствующих возникновению воспалительного процесса, в ответ на раздражающее воздействие одного из повреждающих факторов.
3. Наконец, происходит изменение качества продуктов секреции в пазухе. Концентрированная или высохшая слизь не может быть удалена из пазух и становится благоприятной средой для разрастания колоний бактерий и источником возникновения воспалительного процесса.
Синуситы возникают примерно у 75% больных СПИДом, часто бывая ярко выраженными и плохо поддающимися лечению. У больных СПИДом дефицит клеток-посредников и гуморального иммунитета. Следовательно, они более всего восприимчивы к действию бактериальной инфекции. Возбудители синуситов такие же, как и у обычных пациентов, не страдающих иммунодефицитом. Кроме того, синуситы у больных СПИДом бывают обусловлены Cryptoccocus neoformans, цитомегаловпрусом и Pseudomonas aeruginosa.
Наиболее частой причиной острого бактериального синусита являются повторные инфекционные вирусные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ). Примерно в 0,5% случаях осложнением вирусных ОРЗ становятся острые бактериальные синуситы. Другими предрасполагающими факторами являются аллергия, проникновение инородных предметов, стоматологические процедуры и баротравмы. Возросло значение ятрогенных факторов, связанных с механической вентиляцией, назогастральными зондами, назотрахеальными трубками и тампонированием носа. Реже всего причинами синуситов становятся травмы и отек слизистой оболочки, обусловленный беременностью. Предрасположенность к грибковому синуситу обычно связана с иммунодефицитом. Эти оппортунистические инфекции могут представлять собой угрозу для жизни.
Факторами, способствующими возникновению хронического бактериального синусита, являются аллергические риниты, анатомические аномалии развития (например, деформация носовой перегородки), болезни, связанные с иммунодефицитом, кистозный фиброз и первичная дисфункция ресничек, как это наблюдается при синдромах Картагенера и Янга.
Нет данных, подтверждающих прямую причинную связь между аллергией и возникновением синусита. Однако тот факт, что аллергия предрасполагает пациента к заболеванию пазух, редко оспаривается. Очень вероятно, что гиперсекреция, вызванная аллергией верхних дыхательных путей, является причинным фактором. Исследования действия этого механизма показали, что при воздействии на околоносовые пазухи пыльцы полыннолистной амброзии наблюдаются гиперемия и возросшая метаболическая активность околоносовых пазух.
Наиболее часто острый синусит развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ринит). Он сопровождается острой болью лица, в области под орбитами в случае поражения челюстных синусов, над орбитами — при поражении синусов лобной части и между глазами при этмоидальном синусите. Эти неожиданно возникающие боли усиливаются при движении головой, при пальпации и сопровождаются состоянием «заложенного» носа. При сморкании выделяется гной, больной теряет обоняние, у него развивается лихорадка и усталость. Когда проявляются все признаки одностороннего челюстного синусита, то обычно это бывает связано с инфекционным поражением одного из зубов верхней челюсти, корни которого расположены близко к данному синусу. Если синусит вызван вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, то для лечения используют лекарства, очищающие носовые пути, в виде ингаляции и/или антибиотики в сочетании с противовоспалительными средствами. Если синусит вызван поражением зуба, то здесь следует обращаться к стоматологу-хирургу.
Хроническое воспаление одного или нескольких синусов часто является следствием аллергии или анатомических аномалий, таких как искривление носовой перегородки. Это проявляется в гнойных выделениях из носа, ощущении напряжения и даже болей лица или глаз. Рентгеновский снимок подтверждает диагноз, если на нем видно утолщение слизистой пораженного синуса. На этой стадии хронического процесса часто наблюдаются острые обострения синусита с резкой болью, заложенным носом и лихорадкой. Лечение хронического синусита заключается в приеме лекарств, действующих местно и помогающих рассасыванию воспаления, при обострении используют антибиотики и кортикоиды местного действия в случае аллергической реакции. Если эти меры не помогают, то прибегают к промыванию синусов. Если заболевание рецидивирует, рекомендуют курс термальных источников.
Чтобы поставить диагноз синусита, обязательно необходимо собрать полный анамнез. Обычно пациент, страдающий синуситом аллергического генеза, указывает в анамнезе на аллергические ингалянты. Инфекционные синуситы могут протекать в острой, подострой и хронической формах. Пациент может знать природу своей аллергии, но не исключено, что аллергия у него проявилась впервые. У пациента с гнойным синуситом бывает трудно выявить этиологию аллергии, потому что гнойные выделения продуктов секреции и гиперемия часто мешают обнаружению симптомов, характерных Для аллергических ринитов. В этом случае определение потенциального источника возникновения аллергии производится после курса лечения и устранения данных симптомов.
Присутствие грибов в верхних дыхательных путях является нормальным явлением, но иногда они могут привести к развитию синусита. Самой частой причиной инвазивных и неинвазивных (у пациентов с ослабленной иммунной системой) грибковых синуситов является Aspergillus. Другими возбудителями, вызывающими неинвазивный синусит, являются Pseudallescheria boydii, Schizophillum commune, Altemaiia.
На ранней стадии болезни трудно отличить симптомы острого синусита от обычного простудного заболевания или аллергического ринита. Некоторые симптомы, такие как боль, в том числе и головная, повышение температуры тела, учащение пульса, характерны для синусита любой пазухи. Локализация болезненности в области лица бывает различной и соответствует пораженной процессом пазухе. В зависимости от того, насколько открыто отверстие, могут присутствовать или отсутствовать гнойные выделения из носа. Реже в качестве симптомов проявляются постназальный насморк с кашлем, слабой головной болью, зловонным дыханием и отсутствием обоняния.
У детей симптомы могут быть менее выраженными, чем у взрослых. Дети реже жалуются на боли в области лица или головные боли. Устойчивая гиперемия слизистой оболочки носа и кашель (дольше 7 дней), высокая температура тела, гнойные выделения из носа и, особенно, слабый отек вокруг глаза с большой вероятностью указывают на синусит.
При пальпации поверхности над воспаленной пазухой могут возникать ощущения болезненности. При синуситах, вызванных инфекциями зубов, пораженный зуб обычно болезненно реагирует на перкуссию. При обследовании носа поверхность слизистой оболочки бывает красного цвета и отечная. Если болезнь сопровождается острым ринитом, слизистая носа будет отечна, и по этой причине трудно обследовать пораженную пазуху. Если затронута одна или более передних пазух (лобная, верхнечелюстная или передняя пазуха решетчатой кости), то средняя раковина носа может быть красного цвета и припухлой, а крючковидный отросток - увеличен. Средний носовой ход иногда закрыт или из него вытекает гной. Если поражена одна из задних пазух (задние пазухи решетчатой кости и клиновидной кости), то патологические изменения слизистой оболочки видны на верхней задней части носа. Гной удается обнаружить над задним концом средней носовой раковины, или он может сочиться из углубления между клиновидной и решетчатой костями.
У взрослых симптомы хронического синусита похожи на симптомы острого синусита. Однако гиперемия и гнойные выделения из носа более продолжительны. Хронические синуситы у детей обычно проявляются в виде гнойной ринореи, которая может сопровождаться постназальным насморком, кашлем и свистящим дыханием (стридором). У многих детей синуситы также сопровождаются хроническим или рецидивирующим воспалением среднего уха.
Существует сложная связь ринита и синусита. Многие пациенты с насморком предполагают, что у них синусит, в то время как это простой ринит. При обструкции отверстия пазухи риниты могут стать причиной развития синуситов. Симптомы при стоматологических заболеваниях могут быть очень похожими на симптомы при синусите из-за близкого расположения верхних зубов к пазухам. Природу боли, вызванной мигренью или причинами внутричерепного характера, обычно можно определить клиническими методами. У пожилых пациентов нетипичная боль, локализованная в области лица или головы, может быть вызвана височным артериитом. Бывает, что симптомы, возникновение которых связано со стрессом или напряжением, например "утомление глаза", невозможно отличить от легкой боли, вызванной хроническим синуситом.
Традиционно считается, что рентгенография пазух облегчает постановку диагноза пациентам, у которых подозревается синусит. Такие снимки позволяют осуществлять неинвазивный осмотр пазух и нижней трети носовой полости. Однако передние пазухи решетчатой кости и костно-канальный комплекс просматриваются плохо. Исследования показали, что подавляющее большинство пациентов, на рентгенограммах которых обнаружены патологические отклонения, синуситом не страдают. Рентгенограммы полезны для диагностики в определенных случаях. Уровень жидкости в пазухах и затемнения позволяют с большой вероятностью предположить, что поражена пазуха, а если снимок чистый, то патология в пазухе, скорее всего, отсутствует.
Компьютерная томография - лучший метод. Тонкие послойные срезы позволяют эффективно осмотреть костно-канальный комплекс и пазухи решетчатой кости. При обследовании на предмет синусита нет необходимости введения контрастного вещества, но оно может потребоваться, если есть подозрение на злокачественную опухоль. Компьютерная томография рекомендуется при оценке хронического трудноизлечимого синусита и его осложнений. Кроме того, метод облегчает анатомическую ориентировку перед выполнением эндоскопии или хирургической операции на пазухе.
Преимущества: магнитно-резонансное исследование (МРИ) является ценным инструментом для выявления определенных заболеваний околоносовых пазух. У МРИ более высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей по сравнению с компьютерной томографией, с его помощью точнее различают грибковые синуситы, новообразования в пазухах и расширение пазухи во внутричерепном пространстве. В МРИ не используется ионизирующая радиация, что очень важно, когда речь идет о детях.
Недостатки: слизистая оболочка пазухи решетчатой кости и полости носа проходят естественный цикл развития отека, за которым следует ее сокращение. Во время отечной фазы интенсивности сигналов от нормальной и от воспаленной слизистой оболочки не отличаются, что может дать ложноположительный результат. Кроме того, метод МРИ имеет малую разрешающую способность при определении костных ориентиров, в результате недостаточно информации при подготовке к хирургической эндоскопии пазухи. Другими недостатками также являются малый размер камеры прибора, его высокая стоимость и необходимость применения седативных средств самым маленьким детям из-за большой длительности процедуры.
Осложнения могут затрагивать глазницу или внутричерепные структуры. Синуситы также могут вызвать возникновение остеомиелита или слизистых полипов. Чаще всего бывает осложнение со стороны глазницы. Примерно 75% всех инфекционных заболеваний глазницы являются прямым следствием синусита.
Менингит считается наиболее часто возникающим внутричерепным осложнением синусита. Источник инфекции, как правило, локализован в пазухах клиновидной и/или решетчатой костей. Следует выполнить спинномозговую пункцию. Часто встречается эпидуральный абсцесс. Он почти всегда связан с поражением лобной пазухи и сопровождается остеомиелитом лобной кости. Хотя лобные пазухи могут быть болезненными или чувствительными, симптомы нередко выражены слабо, а неврологическая симптоматика обычно отсутствует. Воспаление лобных пазух также часто является причиной возникновения субдурального абсцесса, который сейчас редко наблюдается как осложнение синусита. Считается, что механизм распространения воспаления связан с тромбофлебитом. Высокая температура тела и признаки менингита могут присутствовать в связи с повышенной чувствительностью и припухлостью лобной пазухи.
Абсцесс мозга сопровождается высокой смертностью (20-30 %). Если он возникает как следствие синусита (примерно в 15% случаев), источниками болезни часто являются пазухи лобной и решетчатой костей. В большинстве случаев абсцесс локализован в лобной доле, а симптомы включают в себя головные боли, поведенческие изменения (которые могут быть слабо выраженными). Для подтверждения диагноза необходимо выполнить компьютерную томографию или МРИ.
Тромбоз черепной венозной пазухи может вовлечь в процесс пещеристую пазуху или верхний сагиттальный синус. Тромбоз верхнего сагиттального синуса может возникнуть по причине менингита или попадания инфекции в пазуху. Если причиной является синусит, поражается только одна треть верхнего сагиттального синуса, и пациент при соответствующем лечении поправляется. Если заболевание запущено, исход почти всегда бывает фатальным.
Слизистый полип - это скопление продуктов секреции слизи, окруженное кубическим эпителием. Как осложнение хронического синусита, слизистые полипы обычно возникают из-за обструкции отверстия пазухи вследствие воспаления и рубцевания. Слизистые полипы, возникшие по причине синуситов, классифицируются как вторичные, в то время как слизистые ретенционные кисты считаются первичными. Они достаточно опасны, если поражают окружающие структуры, включая глазницу и мозг. Вторичная инфекция или гнойные слизистые полипы облегчают распространение и увеличивают зону поражения. Они могут проникнуть внутрь черепа, и последствия будут катастрофическими. Чаще всего заболеванию подвержены задний отдел пазухи решетчатой кости, клиновидная и лобная пазухи. Установить диагноз помогут компьютерная томография и МРИ.
Существует много доступных терапевтических средств для лечения синуситов. Однако для правильного лечения заболевания нужно понимать значение всех сопутствующих факторов в каждом отдельном случае. Терапевтические средства включают в себя антибиотики, противоотечные средства, растворяющие слизь, носовые распылители или ирригаторы и кортикостероиды. По оценкам, в 40% острый бактериальный синусит излечивается самостоятельно. Антибиотики все же следует использовать, так как они снижают остроту заболевания, предотвращают возникновение осложнений и прогрессирование изменений в слизистой оболочке, которые могут привести к хроническому синуситу.
При лечении синусита в качестве антибактериального средства многие врачи назначают ампициллин или амоксициллин. Другими доказавшими свою эффективность антибиотиками являются триметоприм-сульфаметоксазол, цефаклор, цефуроксима аксетил, азитромицин. Хотя подходящий антибиотик можно подобрать, основываясь на результатах пробы на чувствительность микроорганизма и его вида, обычно выбор производится эмпирически.
Как и для взрослых, здесь необходимо учитывать наличие аллергии к медикаментам, предыдущий неудачный опыт антибиотикотерапии. Диапазон патогенов широк и против них существуют антимикробные препараты, такие как амоксициллин, эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол, цефаклор и амоксициллин с клавулановой кислотой.
Медикаментозным ринитом является рецидивирующий ринит, который возникает при применении противоотечных средств местного действия, обычно спустя 5 дней после начала курса лечения. Эти средства применяются в дополнение к антибиотикам при лечении большинства синуситов для уменьшения местного отека слизистой оболочки, улучшения доступа воздуха и облегчения выхода продуктов секреции через отверстие пазухи. Средства местного и общего действия сужают сосуды благодаря α-адренергическому эффекту. Использование средств местного воздействия должно быть ограничено пятью днями, хотя противоотечные средства общего действия (псевдоэфедрин, фенил пропаноламин) можно применять дольше. Пациентов, принимающих противоотечные средства общего действия, необходимо наблюдать, чтобы предотвратить возникновение таких побочных эффектов как, например, нервозность, бессонница, тахикардия и повышенное артериальное давление.
Хорошо помогает многим пациентам с синуситами проведение регулярных орошений носа раствором поваренной соли. Выполняемым с помощью спринцовки или шприца орошением удается вывести продукты секреции через носовую полость. Солевые растворы приблизительных физиологических пропорций может приготовить пациент или их покупают уже готовыми, физиологически стерильными. Приготовленные самостоятельно растворы можно легко ввести в нос с помощью обычной спринцовки или пульверизатора. Процедуру нужно выполнять несколько раз в день. Для пациентов с сильными выделениями из носа разработаны пульсирующие устройства, с помощью которых можно впрыскивать теплый солевой раствор в полость носа. Влажный теплый компресс на лицо и вдыхание пара также несколько облегчают состояние пациента. Все это можно сочетать с горячим душем, сауной или обертыванием горячим полотенцем.
Грибковый синусит может быть инвазивным и неинвазивным, и только одним консервативным методом вылечить заболевание трудно. Острые неинвазивные грибковые синуситы чаще всего поражают гайморовы пазухи и для их лечения применяются хирургические методы. Антигрибковая терапия обычно не показана. Инвазивные грибковые синуситы могут представлять собой угрозу для жизни, они требуют хирургической чистки и немедленной антигрибковой химиотерапии, обычно в виде внутривенных инъекций амфотерицина В.
Повторяющиеся или тяжелые аллергические реакции приводят к обструкции костно-канального комплекса и к застою секреции внутри пазухи. Поэтому важно или предотвратить, или быстро и эффективно устранить острые аллергические реакции. Если это возможно, пациент должен избегать контакта с аллергенами. Следует назначать антибиотики, противоотечные препараты, муколитики, кортикостероиды и процедуры орошения носа, как при остром или хроническом синусите. Поскольку во время анафилактической или немедленной аллергической реакции основным высвобождаемым продуктом является гистамин, для лечения синуситов с аллергической основой обычно назначают антигистаминные средства. Их возможными побочными эффектами являются сонливость, повышенная сухость слизистых оболочек и образование корок в носу.
Новые антигистаминные препараты второго поколения (например, терфенадин, лоратадин) обладают слабым седативным действием, так как они липофобпы и не проникают через гематоэнцефалический барьер. В отличие от препаратов первого поколения, эти лекарственные средства не вызывают появление сухости и образования корок. Кромолин натрия, стабилизатор тучных клеток, также можно назначать пациенту с синуситом, страдающему аллергией. Это средство воздействует па позднюю стадию острой аллергической реакции, его применение ограничивается профилактикой и лечением синуситов, вызванных аллергической гиперемией.
Иммунотерапия - это введение в течение нескольких лет тщательно отмеренных доз аллергенов. IgG-блокирующие антитела предотвращают развитие аллергической реакции посредством разрыва взаимодействия аллергена, IgE и тучной клетки. Такую терапию следует назначать пациентам с аллергическими синуситами, симптомы которых не купируются обычными фармакологическими средствами. Ее также можно применять, если нельзя избежать контакта с аллергенами.
На ранних стадиях инфекционное воспаление можно лечить, назначая внутрь антибиотики, активно действующие на штаммы, вырабатывающие β-лактамазу. Однако врач должен обязательно рассмотреть необходимость госпитализации и назначения радикальных методов лечения, так как нераспознанное инфекционное воспаление глазницы может иметь катастрофические последствия. В запущенных случаях поражения глазницы необходимо назначить антибиотики внутривенно. Также требуется периодическое проведение тщательных осмотров, компьютерной томографии и консультации офтальмолога. Хирургическое вмешательство показано, если пациент начинает терять зрение, если у него симптомы прогрессируют больше суток или если нет улучшения спустя 48-72 часов от начала лечения.
Несмотря на то что такие осложнения после синусита бывают редко, они, тем не менее, представляют собой угрозу для жизни и требуют немедленного лечения. Во всех случаях необходимо лечить заболевание пазух, явившееся их причиной. Прежде всего следует назначить антибиотики в повышенной дозе внутривенно. Для лечения менингитов, возникших вследствие воспаления пазух, назначают антибиотики хорошо проникающие в спинномозговую жидкость.
Хирургическое лечение может быть показано при длительно сохраняющейся симптоматике. Хирургическое вмешательство требуется при лечении эпидурального, субдурального и мозгового абсцессов, а также при тромбозе венозной пазухи. Необходимо одновременно назначить высокие дозы антибиотиков внутривенно. Некоторые врачи для лечения венозного тромбоза пещеристого синуса рекомендуют гепарин. При тромбозе верхнего сагиттального синуса требуется активное терапевтическое лечение.
Основой методов лечения остеомиелита, вызванного синуситом, является длительная терапия с помощью антибиотиков в комплексе с хирургической санацией некротизированной кости. Принимать антибиотики пациенту следует, по крайней мере, в течение 6 недель, хотя без хирургического лечения они неэффективны. Пациента необходимо ставить на учет, так как болезнь может рецидивировать спустя много лет после устранения инфекции.
1. Если нет улучшения после первого курса антибиотиков, можно назначить второй курс. Если нет улучшения после второго курса, пациента необходимо направить к оториноларингологу.
2. При любом симптоме, указывающем на начинающиеся осложнения, необходима срочная консультация оториноларинголога.
3. Пациенты, у которых болезнь повторяется, по меньшей мере, три раза в год в течение двух лет или четыре или более раз за один год, должны быть направлены к оториноларингологу. Помощь специалиста требуется для того, чтобы исследовать возможный анатомический фактор, поддающийся коррекции, или предрасполагающих к возникновению синусита системных заболеваний, например ослабление иммунной системы.