Страницы:
Авторы: Шадыев Т.Х., Изотова Г.Н., Сединкин А.А.
Источник: www.rmj.ru
Риносинусит довольно распространенное заболевание и данный факт отмечается во многих научных работах последних лет. Болеют синуситом и взрослые (в среднем около 5–15%) и дети (в среднем около 5%). Риносинусит частое осложнение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) - 5–10% случаев. Следует также отметить, что 25–30% заболеваний ЛОР-органов составляют воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП). Риносинусит оказывает негативное влияние на качество жизни (ухудшает жизнедеятельность, затрудняет деятельность, связанную с работой), а лечение его требует заметных финансовых трат. На фоне риносинусита существует высокая вероятность развития осложнений (внутричерепных и орбитальных).
Риносинусит – воспалительное заболевание околоносовых пазух бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы, являющееся одной из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов во всех возрастных группах и занимающее 5-е место по числу назначаемых антибиотиков.
Термин «острый синусит» - традиционно используют для обозначения бактериального поражения околоносовых пазух. Современные исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) показали, что при ОРВИ у 9 из 10 больных развивается острый синусит, который имеет вирусную природу, поэтому заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения. Однако 1–2% ОРВИ осложняются бактериальным острым синуситом.
Острый синусит – ведущая патология в оториноларингологии как в поликлинике, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость в мире выросла в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5–2%. За последнее десятилетие отмечен существенный рост заболеваемости РС в России с 4,6 до 12,7 на 1000 населения. Продолжает отмечаться увеличение числа больных (61%), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух. Проблема риносинусита актуальна не только для России. Средняя заболеваемость риносинуситом в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год.
При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме острого синусита в США, особенно из-за сходства климатических условий с Россией. Необходимо отметить, что в США изучены такие вопросы эпидемиологии риносинусита, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике, в США риносинуситом чаще болеют женщины, чем мужчины, и люди из более высоких социальных слоев общества.
В зависимости от длительности заболевания выделяют:
По тяжести течения различают 3 формы синусита:
Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов. Диагноз рецидивирующего ОС в США и Европе ставится в том случае, когда у пациента имеется 3 эпизода острого синусита в течение года или более, разделенные бессимптомными интервалами. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в 2 и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.
Острые риносинуситы обычно имеют вирусную или бактериальную этиологию, хронические – как правило, бактериальную, реже – грибковую. В последние годы обсуждается роль хламидий в этиологии РС. Основными возбудителями острого синусита, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы.
При хроническом риносинусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (Streptococcus – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%). В США наиболее частыми возбудителями риносинусита также являются S. рneumoniae (от 20 до 43% бактериальных синуситов) и H. influenzae (в 22–35% случаев). Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. catarrhalis. В последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами 1-го выбора, который осуществляется эмпирически.
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития риносинусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и околоносовых пазух. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование.
Первой фазой острого синусита является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. У 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке околоносовых пазух выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах у человека развивается риносинусит.
Для развития воспалительного процесса в пазухах помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовых пазух, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями.
Таким образом, острое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами. Кроме того, оно может возникнуть при инфекционных заболеваниях, аллергическом рините, а также при нарушении нормального дренирования пазух вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо- или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий околоносовых пазух с полостью носа в параназальных синусах развиваются отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний.
При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а с присоединением бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки.
Клиническая картина острого синусита определяется общими и местными признаками воспаления. К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, слабость и типичные изменения в крови. В некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. Эти симптомы неспецифичны, поэтому в диагностике синусита первостепенное значение имеют местные проявления заболевания.
Существуют следующие критерии диагностики острого синусита (в соответствии с международными рекомендациями):
Больные острым бактериальным риносинуситом предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, боль в области лица в проекции пораженных пазух. Патологическое отделяемое околоносовых пазух также может стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие синдрома, называемого в англоязычной литературе «post-nasaldrip».
При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи – при гайморите.
Важным методом объективной диагностики синусита является передняя риноскопия. При риноскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечаются сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы околоносовых пазух (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки.
Рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции по-прежнему широко применяется в России. Характерным рентгенологическим признаком синусита является снижение пневматизации пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съемку проводили в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. По информативности существенно уступая КТ, являющейся на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике синуситов, во многих странах рентгенография исключена из диагностического алгоритма. Недостатком рентгенографии является то, что, позволяя выявить уровень жидкости либо отек слизистой оболочки в верхнечелюстных и лобных пазухах, она практически не дает никакой информации о состоянии пазух решетчатой кости. Внедрение в практику КТ позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. КТ следует проводить в сагиттальном направлении. Осевая КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух.
Меньшее значение для диагностики синусита имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП. Другие инструментальные методы диагностики синусита, такие как ультразвуковое исследование и диафаноскопия, используются редко.
Обязательным методом диагностики бактериального острого синусита является микробиологическое исследование. Материал для исследования получают из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Диагностическая и лечебная пункции верхнечелюстной пазухи чаще всего проводятся через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки.
Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Культивирование образцов, полученных путем пункции околоносовых пазух, принято как надежный способ определения возбудителя бактериального синусита. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования.
Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние околоносовых пазух, поэтому схема обследования пациентов с синуситом должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза.
Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний околоносовых пазух. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов.
Целью лечения антибиотиками при остром синусите являются:
Главные задачи проводимой медикаментозной терапии – удаление возбудителя и восстановление биоценоза пазух. Лечение риносинусита должно быть комплексным, воздействующим на все его проявления. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии.
Современный подход к лечению синусита включает 2 основных принципа:
1-й – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса;
2-й – удаление возбудителя.
Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов.
Основным методом лечения острого бактериального риносинусита остается антибиотикотерапия, которая обычно является эмпирической, базирующейся на знании типичных возбудителей заболевания и их прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Лечению антибиотиками подлежат далеко не все риносинуситы, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не дают возможности дифференцировать вирусное и бактериальное поражение пазух и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
Оптимальным был бы выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя. К сожалению, бактериологическое исследование не гарантирует правильности выбора антибиотика, т.к. бактерии, обнаруженные в мазках из полости носа и пазухах носа, далеко не всегда являются реальным возбудителем риносинусита. Это связано, во-первых, с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры преддверия носа при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм острого бактериального риносинусита диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Результат бактериоскопии может быть получен в более короткие сроки, и он в какой-то степени помогает предположить вид возбудителя.
При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания. С учетом данных американских клинических рекомендаций по антимикробной терапии при остром бактериальном риносинусите препаратами 1-го выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II и III поколений (например, цефтибутен и цефаклор). Бактериологическая эффективность амоксициллина и амоксициллина/ клавуланата составляет 88,8 и 93,5% соответственно, цефалоспоринов – 85–87%. Эти препараты предназначены для перорального приема, и именно с них начинается лечение острого бактериального риносинусита в амбулаторных условиях. Эффективность лечения должна быть оценена через 3 дня. Критерием эффективности антибиотикотерапии является в первую очередь динамика основных симптомов риносинусита (головной боли, заложенности носа) и общего состояния больного.
Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главный критерий при этом по-прежнему – возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. Приоритетом при выборе того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей.
Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к β-лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. β-лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%.
Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма.
Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция β-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России – не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя.
В большинстве случаев, особенно в амбулаторной практике, идентификация возбудителя либо не проводится, либо значительно запаздывает во времени, что создает проблемы в правильности выбора антибактериального средства. Если лечение не дает желаемого эффекта, то необходимо сменить антибиотик. Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют β–лактамы, фторхинолоны, в т.ч. лефокцин и макролиды.
С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при остром синусите считают амоксициллин – полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей – 40–45 мг/кг/сут., для взрослых – 1,5–2 г/сут., разделенная на 2–3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80–90 мг/кг/сут. для детей и до 3–3,5 г/сут. для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта через 3 дня следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы – амоксициллином + клавулановой кислотой.
При рецидивирующих синуситах лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40–45 мг/кг/сут. для детей, 1,5–2 г/сут. для взрослых (в пересчете на амоксициллин).
Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (1 р./сут. в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг 1 р./сут. в течение 10 дней.
В качестве альтернативы препаратам 1-го выбора, в основном при аллергии на β-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При ОС оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина.
У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III–IV поколений – эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят левофлоксацин (Лефокцин). Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям острого бактериального риносинусита, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%. При разработке новой генерации фторхинолонов был устранен недостаток препаратов I поколения (в частности, ципрофлоксацина) – низкая эффективность в отношении S. pneumoniae.
Лефокцин обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Лефокцин характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей. По данным исследований, при синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину.
Лефокцин принимают 1 р./сут. по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на ?-лактамные антибиотики. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь. При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин.
Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В связи с этим препаратами 2-й линии у больных моложе 16 лет считаются макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, мидекамицин), калькулируемая бактериологическая эффективность которых составляет примерно 80%.
При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные β-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин (Лефокцин), спарфлоксацин.
При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем).
Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении острого синусита у взрослых, в случае наличия у больного непереносимости β-лактамных антибактериальных средств, препаратом выбора является левофлоксацин (Лефокцин).
Причинами неэффективности антибиотикотерапии являются:
Показания к госпитализации:
При неэффективности консервативного лечения, орбитальных и внутричерепных осложнениях (флегмона орбиты, риногенный менингит, абсцесс головного мозга, сепсис) больному проводят хирургическое лечение в условиях ЛОР-стационара.
Известно, что наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита обычно является показанием для хирургического лечения. Проблема заключается в том, что для такого рода лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии.
Рецидивирующий острый синусит может быть результатом неправильной терапии острого синусита, способствовавшей нарушению мукоцилиарного транспорта, а также патологией внутриносовых структур, может быть обусловлен ятрогенными причинами.
Предупреждение рецидивов острого синусита предполагает выполнение следующих требований:
1. Устранение разнообразных анатомических дефектов в полости носа, препятствующих нормальному носовому дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренирования околоносовых пазух через естественные соустья.
2. Своевременная санация полости рта с целью предупреждения развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстной пазухи.
3. Систематическое проведение мероприятий с целью повышения естественной местной и общей резистентности организма.