Страницы:
Опубликовал: Борзунков В.
Источник: lekmed.ru
Риносинусит — воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние наиболее часто встречается в амбулаторной ЛОР-практике. Риносинусит обычно вызывается вирусами, иногда осложняется присоединением бактериальной инфекции. Такое состояние называется «острый бактериальный риносинусит» (ОБРС). Рабочая классификация ОБРС, основанная на длительности и повторяемости симптомов, предложена специальной комиссией Американской академии отоларингологов (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery).
Выделяют острый, рецидивирующий и хронический риносинусит. Критериями острого риносинусита являются длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления. Для рецидивирующего риносинусита характерны от 1 до 4 эпизодов острого риносинусита в год, периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) длятся не менее 8 недель. Наличие симптомов в течение более чем 12 недель является основным критерием хронического риносинусита. Другим критерием считают сохранение признаков воспалительных изменений на рентгенограмме и КТ в течение 4 недель, несмотря на проводимое адекватное лечение. При риносинусите воспалительный процесс может локализоваться в верхнечелюстной (гайморит), клиновидной (сфеноидит), лобной (фронтит) пазухах и в ячейках решетчатой кости (этмоидит).
Кроме того, с учетом особенностей патогенеза выделяют внутрибольничный, одонтогенный, полипозный, развившийся на фоне иммунодефицитных состояний риносинусита и острую (молниеносную) форму микоза околоносовых пазух.
Хронические грибковые риносинуситы подразделяют на:
По расчетным данным, острый риносинусит в России ежегодно переносят до 10 млн. человек. По данным Национального центра по статистике болезней США, хронический риносинусит стал в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, он диагностирован у 14,7% жителей США. Наиболее часто встречаются гайморит и этмоидит.
Полипозный риносинусит диагностируется примерно у 1% населения. Аллергический (или эозинофильный) грибковый риносинусит встречается у молодых людей с сопутствующей бронхиальной астмой. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух обычно встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, перенесших трансплантацию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, терапию препаратами железа. Хроническая инвазивная форма микоза не типична для России, встречается в африканских странах и Юго-Восточной Азии.
Существует целый ряд патологических состояний, которые, нарушая воздухообмен и механизмы клиренса околоносовых пазух, являются факторами, предрасполагающими к развитию риносинусита:
Основными возбудителями острого бактериального риносинусита считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. и др. Основными анаэробными возбудителями риносинусита являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острого бактериального риносинусита может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий.
Перечень возбудителей внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефитных состояний, и одонтогенных риносинуситов наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии риносинусита.
Грибковые синуситы чаще вызываются грибами Aspergillus (в большинстве случаев А. fumigatus), реже - Candida, Alternaria, Bipolaris и др. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух наиболее часто обусловлена грибками семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor и Absida.
Риносинусит практически всегда развиваются при нарушении мукоцилиарного клиренса, когда создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. Пусковым моментом в развитии острого риносинусита обычно бывает ОРВИ. Выявлено, что почти у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах выявляются изменения в виде отека слизистой оболочки и застоя секрета. Однако лишь у 1—2% таких больных развивается риносинусит.
В развитии хронического риносинусита, помимо нарушений мукоцилиарного транспорта, важную роль играют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, блокирующие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и нарушающие механизмы очищения пазух. Наличие двух или более соустий верхнечелюстных пазух также создает условия для заброса уже побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в пазуху. В условиях хронического воспаления в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.
Внутрибольничный риносинусит наиболее часто бывает обусловлен продленной назотрахеальной интубацией. Одонтогенный гайморит развивается на фоне хронических очагов воспаления, кист или гранулем в корнях зубов верхней челюсти, в результате попадания в верхнечелюстные пазухи кусочков пломбировочного материала, корней зубов либо образования свища между ротовой полостью и пазухой после экстракции зуба.
Ключевую роль в патогенезе полипозного риносинусита играют эозинофилы и ИЛ-5, вызывающий их пролиферацию, миграцию в ткани и дегрануляцию. Однако в настоящее время не известно, каким образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов. Существует предположение, что миграция эозинофилов в слизистую оболочку околоносовых пазух является специфической иммунной реакцией на грибки, попадающие в пазухи в процессе воздухообмена, которая развивается у предрасположенных лиц. В результате дегрануляции в просвете пазух образуется очень густой муцин, содержащий большое количество белков, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов.
Слизисто-гнойное отделяемое из пораженных околоносовых пазух может транспортироваться мерцательным эпителием прямо через устье слуховой трубы, что является пусковым моментом в развитии экссудативного или хронического воспалительного процесса в среднем ухе.
Поверхностный синоназальный микоз обусловлен ростом мицелия грибка на корках, образующихся в полостях оперированных околоносовых пазух, на поверхности новообразований и на скоплениях противомикробных лекарственных средств или глюкокортикоидные стероиды (ГКС) для местного применения, длительно находящихся в полости носа.
Основными симптомами риносинусита являются затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа, менее постоянными - снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель (более характерен для детей). При воспалении в верхнечелюстных пазухах и лобных пазухах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и затылке. Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для поражения клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта. Хронический риносинусит сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обострения они значительно менее выражены.
Диагноз риносинусит устанавливают на основании:анамнестических данных; клинических проявлений; результатов лабораторных исследований; результатов инструментальных методов обследования.
Для острого бактериального риносинусита характерна связь с перенесенным 5-10 дней назад эпизодом ОРВИ. У пациентов с одонтогенным и грибковым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций ВЧП, при которых не было получено никакого содержимого. Для полипозного риносинусита характерно постепенное прогрессирование основных симптомов: затруднение носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки. Во многих случаях полипозного риносинусита сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС, муковисцидозом.
Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При риносинусите целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например, из среднего носового хода, под контролем эндоскопа. При заборе материала высока вероятность попадания "путевой" микрофлоры. Отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться как нарушением методики исследования, так и вирусной (или иной) этиологией заболевания. Бактериологическое исследование пунктата околоносовых пазух часто дает ложноотрицательный результат, который объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.
Исследование мукоцилиарного транспорта позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, то есть выявить одно из наиболее важных патогенетических нарушений при риносинусите. В клинической практике наиболее широко используется измерение времени транспорта. Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отделов полости носа в носоглотку. Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест. Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет условное расстояние - от передних отделов полости носа до вкусовых рецепторов в глотке. Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 минут, составляя в среднем 6 минут. Однако эти показатели весьма условны.
При передней риноскопии на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется типичный признак гнойного риносинусита - наличие патологического отделяемого в области соустий пораженных околоносовых пазух. При гайморите и фронтите отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при сфеноидите - в верхнем. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах (гной, полипы) лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора эпинефрина, распылением 0,1% раствора ксилометазолина или нафазолина. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Эндоскопическое исследование полости носа может быть выполнено жестким или гибким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 300. В случае если носовые ходы очень узкие, полость носа можно исследовать жесткими эндоскопами диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина. Исследование включает в себя три основных момента: последовательный осмотр нижнего, среднего и верхнего носового хода. При этом обращают внимание на цвет слизистой, размеры и состояние носовых раковин, наличие и характер выделений, состояние естественных соустий околоносовых пазух, глоточной миндалины и устьев слуховых труб. При диаметре соустья верхнечелюстных пазух > 4 мм или при его локализации в нижнем носовом ходу (после операции) дистальный конец гибкого эндоскопа можно ввести в пазуху и исследовать ее на предмет состояния слизистой оболочки и наличия содержимого. Метод позволяет выявить дополнительное соустье верхнечелюстных пазух. При хоанальном полипе выявляется образование, ножка которого исходит из соустья верхнечелюстных пазух.
Диафаноскопия позволяет выявить снижение пневматизации верхнечелюстных пазух и лобных пазух. Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении.
УЗИ - быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, для диагностики воспалительных заболеваний и кист верхнечелюстных пазух и лобной пазухи. Используются как специальные аппараты для сканирования околоносовых пазух, так и стандартная аппаратура. Чувствительность УЗИ в диагностике синуситов ниже, чем у рентгенографии (РГ) и КТ, и составляет 72,8% для ВЧП, 23,1% для лобной пазухи и 11,3% для ячеек решетчатой кости.
Рентгенография околоносовых пазух обычно выполняется в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носо-лобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаком синусита считают выявление утолщенной слизистой оболочки околоносовых пазух, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. Однако в некоторых случаях интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. РГ пазух решетчатой кости малоинформативна. Некачественная РГ часто приводит к диагностическим ошибкам.
КТ, которую выполняют в коронарной проекции, является наиболее информативным методом и постепенно становится "золотым стандартом" исследования околоносовых пазух. Только в сложных диагностических ситуациях, например, при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или после предшествующих операций, показано проведение КТ дополнительно в аксиальной проекции. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений в околоносовых пазухах, но и выявляет причины и индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и пазух, приводящие к развитию и рецидивированию риносинусита. КТ с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной РГ. Корреляция КТ с операционными находками составляет 96,5%.
МРТ, хотя и дает лучшую визуализацию мягкотканых структур, не относится к основным методам диагностики риносинусита. Данный метод практически не дает представления о проходимости воздушных пространств, соединяющих околоносовых пазух с полостью носа. МРТ показана только в отдельных ситуациях - например, при подозрении на грибковый характер поражения околоносовых пазух или возможную опухолевую природу заболевания, а также при орбитальных и внутричерепных осложнениях риносинусита. МРТ является наиболее информативным методом при дифференциальной диагностике между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле) и опухолью или воспалительным процессом в области крыши решетчатого лабиринта.
Диагностическая пункция и зондирование дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и косвенным путем получить представление о проходимости ее естественного отверстия.
Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей 3 степени нарушения проходимости соустья. Для этого шприцом, подключенным к игле или дренажной трубке, производят сначала аспирацию содержимого, а затем - промывание пазухи.
Оценка проходимости естественного соустья околоносовых пазух
Нормальная проходимость соустья | При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа |
Нарушение | При аспирации создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе) |
Нарушение | Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца |
Нарушение | Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны: имеется полная блокада соустья |
Для вирусных и бактериальных синуситов более характерно одновременное поражение нескольких пазух (полисинусит). Изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) типично для грибкового и одонтогенного риносинусита. Признаками риносинусита, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются снижение обоняния, наличие уровня жидкости на РГ и эффективность традиционной терапии.
Отличительные особенности риносинусита, вызванных другими микроорганизмами, зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на РГ, более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.
Аллергический (или эозинофильный) грибковый риносинусит характеризуется выявлением при эндоскопии множественных полипов, а также весьма характерного отделяемого желтого, зеленого или бурого цвета очень вязкой резиноподобной консистенции. Аналогичное отделяемое - аллергический муцин - обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.
Одонтогенный гайморит обычно приобретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или грибковых конкрементов в пазухе. Хроническая инвазивная форма микоза сопровождается образованием грибковых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица. Полипозный риносинусит характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Основными целями лечения риносинусита являются: сокращение длительности заболевания; предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений; эрадикация возбудителя. С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального риносинусита (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического риносинусита является эмпирическая антибактериальная терапия.
К основным показаниям для назначения противомикробных лекарственных средств относятся: характерный для риносинусита анамнез; выраженность клинических проявлений; наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
Антибактериальная терапия с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал "путевой" микрофлоры при заборе материала. Кроме того, результаты исследования чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью отдельных антибактериальных лекарственных средств. Причинами этого могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции. Эти качества характерны, в частности, для макролидных антибиотиков, клиническая эффективность которых существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности.
При выборе противомикробного лекарственного средства первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания S. pneumonia и Н. influenzae. Однако в последние годы наблюдается увеличение количества штаммов этих микроорганизмов, резистентных к наиболее распространенным антибактериальным препаратам, что является основной проблемой в рациональной антибактериальной терапии РС.
Амбулаторно преимущественно назначают пероральные противомикробные лекарственные средства.
Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 30-60 мг/кг/сут в 3 приема в течение 10-15 сут (детям) или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375-0,625 г 3 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); внутрь по 1 г 2 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема в течение 10-15 сут (детям) или Цефуроксим внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 30-40 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10-15 сут (детям) С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при острого бактериального риносинусита является амоксициллин.
В отсутствие заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить препарат на антибиотик, активный в отношении пенициллин-резистентностных S. pneumonia и продуцирующих в-лактамазы Н. influenzae. В этом случае назначают цефалоспарины III-IV поколения или новые фторхинолоны: Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь по 0,4 г 1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1-2 приема 10-15 сут (детям).
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (а из-за возможных перекрестных аллергических реакций также нельзя назначать и цефалоспорины) лекарственные средства выбора являются макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин, рокситромицин: Кларитромицин внутрь по 0,25- 0,5 2 р/сут или 0,5 г 1 р/сут 10- 15 сут (взрослым); по 15 мг/кг/ сут в 2 приема (детям) или Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10- 15 сут (взрослым); по 5-8 мг/кг/сут в 2 приема (детям)
В случае госпитализации пациента предпочтительным является парентеральный путь введения противомикробных лекарственных средств: Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); 20-45 мг/кг/сут в 3 введения 7-10 сут (детям) или Ампициллин/сульбактам в/м 1,5-3 г/сут в 3-4 введения 7- 10 сут (взрослым); по 150 мг/кг/сут в 3-4 введения 7- 10 сут (детям) или Цефотаксим в/м по 1-2 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 50- 100 мг/кг/сут в 3 введения (детям) или Цефтриаксон в/м по 1-2 г 1 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 20-75 мг/кг 1 р/сут (детям).
При лечении обострений хронического риносинусита лекарственные средства выбора считается амоксициллин/клавуланат в пероральной форме. К альтернативными лекарственными препаратами (назначают в случае неэффективности противомикроб-ных лекарственных средств выбора) в настоящее время относят фторхинолоны III-IV поколений. Спектр антимикробного действия препаратов данной группы максимально адаптирован к возбудителям инфекций верхних дыхательных путей. У пациентов моложе 16 лет к альтернативным лекарственным средствам (ЛС) относят макролиды. Дозы и длительность применения указанных лекарственных средств подробно описаны выше (см. "Антибактериальная терапия острого бактериального риносинусита").
Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий околоносовых пазух в патогенезе риносинусита, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие лекарственные средства, которые назначают либо местно, либо перорально: ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1- 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5- 7 суток (детям) или нафазолин, 0,1% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,05% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям) или оксиметазолин, 0,05% капли, по 1- 2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,025% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям).
Пероральные лекарственные средства практически всегда применяют в сочетании с H1-блокаторами: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др. Эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух.
Из муколитических препаратов для улучшения эвакуации секрета из околоносовых пазух применяют ацетилцистеин и карбоцистеин: ацетилцистеин внутрь 400-600 мг/сут в 1-2 приема (взрослым); по 10 мг/кг/сут (детям до года); по 100 мг 2 р/сут (детям 1-2 лет); по 100 мг 3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6- 14 лет) или карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, по 15 мл 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет).
В лечении острого и хронического риносинусита используют также препараты растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят компоненты хорошо известных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Это средство способно уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из околоносовых пазух, оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие (предотвращает репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса). Доказано, что добавление этого комбинированного лекарственного средства к антимикробной терапии увеличивает эффективность последней примерно на 35%.
Важными методами лечения острого бактериального риносинусита и хронического риносинусита являются пункции и зондирование околоносовых пазух. Они позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести лекарственное средство (антисептики, протеолитические ферменты, ГКС). В некоторых случаях пункция и промывание околоносовых пазух позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном риносинусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание Ig и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. Наиболее распространена и легче выполнима пункция верхнечелюстных пазух; она чаще всего используется в лечении риносинусита.
Метод принудительного дренирования околоносовых пазух имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.
Среди других методов, которые используются в лечении риносинусита, необходимо отметить носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапию (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).
В лечении ринитов и синуситов эффективен комбинированный аэрозоль двойного действия ринофлуимуцил, в состав которого входят ацетилцистеин и туаминогептана сульфат. Ацетилцистеин, действуя топически, оказывает быстрое разжижающее действие на слизистые выделения путем разрыва дисульфидных связей гликопротеидов слизи. Кроме того, ацетилцистеин оказывает противовоспалительное действие за счет торможения хемотаксиса лейкоцитов, а также обладает антиоксидантными свойствами. Туаминогептана сульфат при местном применении оказывает сосудосуживающее действие, устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки, не вызывая нежелательных системных эффектов. Муколитическое и репаративное действие ацетилцистеина дополняется сосудосуживающим эффектом туаминогептана сульфата, способствующим устранению отека, очищению и восстановлению проходимости околоносовых пазух. Благодаря перечисленным эффектам достигается быстрое заживление слизистой оболочки носовых ходов и уменьшение симптомов воспаления.
Показания к хирургическому лечению при бактериальном риносинусите возникают при неэффективности проводимой антибактериальной терапии и развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. При хирургических вмешательствах на околоносовых пазух предпочтение отдается щадящим функциональным методам с использованием ригидных эндоскопов и мягкотканых шейверов.
Учитывая широкий спектр возбудителей, лечение внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний риносинусита, а также одонтогенных гайморитов представляет большие сложности. При эмпирической антибактериальной терапии лекарственные средства выбора являются фторхинолоны III-IV поколений, которые в тяжелых случаях назначают внутривенно, цефалоспорины или карбапенемы: Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5-10 сут или в/в по 500 мг 1- 2 р/сут 7-10 сут (взрослым) или Меропенем в/в по 0,5-1 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); 10- 20 мг/кг 3 р/сут 7-10 сут (детям) или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут (взрослым) или Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 20- 75 мг/кг 1 р/сут (детям).
У всех пациентов с этими формами риносинусита необходимо бактериологическое исследование микрофлоры среднего носового хода и околоносовых пазух. Однако к результатам данного исследования надо относиться критически и соотносить их с клинической эффективностью выбранного лекарственного средства.
Комплексное лечение риносинусита, развившегося на фоне дефицита гуморального звена иммунитета, должно включать регулярную заместительную терапию Ig. Терапия насыщения - иммуноглобулин человеческий нормальный в/в капельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3- 0,5 г/кг 1 раз/нед. Терапия насыщения проводится до достижения претрансфузионного уровня Ig в сыворотке крови пациента > 500 мг/дл (в обычных условиях этот уровень предотвращает развитие тяжелых бактериальных инфекций), а затем рекомендуется поддерживающая терапия - иммуноглобулин человеческий нормальный в/в капельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3- 0,5 г/кг 1 раз в 3-4 /нед.
У больных с внутрибольничным риносинусите, помимо массивной системной антибактериальной терапии, оправдано местное применение противомикробных лекарственных средств, в частности назального спрея фрамицетина, или комбинированных лекарственных средств (неомицин + полимиксин + дексаметазон + фенилэфрин): фрамицетин, спрей, по одной дозе в каждый носовой ход 4-6 р/сут до 10 сут.
Консервативная терапия одонтогенного гайморита, даже проводимая с учетом чувствительности конкретных микроорганизмов, не приводит к излечению. Лечение, как правило, должно быть хирургическим. Операция заключается во вскрытии пораженной верхнечелюстной пазухи наружным или эндоназальным доступом и пластическом закрытии свища между полостью рта и пазухой в тех случаях, когда он имеется.
При полипозном риносинусите существующие лекарственные средства позволяют лишь приостанавить рост полипов, удлинить промежутки между рецидивами, но не излечить заболевание. Тем не менее лечение полипозного риносинусита (за исключением солитарных и обтурирующих полипов) следует начинать с фармакотерапии, хирургическое вмешательство должно выполняться при неэффективности консервативного лечения.
Для лечения полипозного риносинусита и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная терапия ГКС, так и терапия ГКС для местного применения. Доказана эффективность местного применения ГКС. Будесонид, флутиказон и мометазон характеризуются высокой местной активностью и минимальной биодоступностью, что особенно важно при терапии полипозного риносинусита у пациентов, которым показаны длительные многомесячные курсы лечения.
Беклометазон, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут 1-2 мес или будесонид, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1-2 мес или мометазон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1- 2 мес или флутиказон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1-2 мес.
Эффективность короткого курса системной терапии, называемого "медикаментозной полипотомией", во многих случаях не уступает эффективности хирургического лечения: преднизолон внутрь 10 сут по 0,5-1 мг/кг/сут. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза - во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены лекарственного средства. Весь курс лечения занимает 14-16 сут. Такой курс назначают (не чаще двух раз в год) при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, а также в тех случаях, когда полипы рецидивирируют в очень короткие сроки после операции.
Оптимальной тактикой в лечении полипозного риносинусита, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью нпвс, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание системной терапии гкс и хирургического лечения. в этих ситуациях вмешательство выполняют на фоне короткого курса системной терапии гкс в течение трех дней до и трех дней после операции: преднизолон внутрь (no 20-30 мг в 8 часов утра и 10 мг в обед) 6 сут. Системная фармакотерапия ГКС перед операцией способствует уменьшению размеров полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хирургу сохранить анатомические структуры и интактную слизистую оболочку.
Эффективность других методов фармакотерапии полипозного риносинусита (противогрибковые лекарственные средства, десенсибилизация аспирином) интенсивно исследуется в последние годы, и, возможно, некоторые из них в ближайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения.
В хирургическом лечении превалирует тенденция к минимальной инвазивности. Менее травматичные функциональные эндоскопические вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин, особенно выполняемые без соответствующей медикаментозной подготовки или на фоне неполной ремиссии заболевания.
Лечение острой инвазивной формы микоза околоносовых пазух должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удаление всех пораженных и некротизированных тканей, в/в введение высоких доз амфотерицина В, коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и гипербарическую оксигенацию: амфотерицин В в/в по 1 мг/кг через день или 2 р/нед.
При грибковом шаре назначение противогрибковых лекарственных средств не требуется. Лечение - хирургическое (эндоскопическое). Полное удаление грибковых масс из околоносовых пазух гарантирует выздоровление.
Лечение аллергического грибкового риносинусита - хирургическое (при наличии крупных полипов). Эффективность назначения противогрибковых лекарственных средств не доказана.
Лечение поверхностного синоназального микоза заключается в удалении субстрата для роста мицелия грибков.
Критерии эффективности фармакотерапии риносинусита: уменьшение выраженности основных симптомов (головной боли, выделений, заложенности носа); улучшение общего состояния пациента; положительная динамика изменений на РГ.
При остром риносинусите выздоровление наступает в сроки от нескольких дней до 2- 3 нед. При неадекватном лечении острого, а чаще хронического риносинусита возможно развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.
Побочные эффекты ГКС и сосудосуживающих лекарственных препаратов для местного применения.
Инъекции ГКС-депо в носовые раковины связаны с риском эмболии сосудов сетчатки и развития слепоты.
Из-за высокой вероятности вирусной этиологии, выраженной тенденции к самовыздоровлению, антибактериальная терапия при легкой форме острого риносинусита не показана.
Назначение антигистаминных лекарственных средств (H1-блокаторов) при риносинусите не показано, за исключением случаев, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита и при вирусном риносинусите.
H1-блокаторы второго поколения нельзя применять в сочетании с макролидами и противогрибковыми лекарственными препаратами из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
В настоящее время достоверных данных, касающихся эффективности и безопасности введения ГКС-депо при полипозном риносинусите, нет.
Применение фторхинолонов противопоказано детям моложе 16 лет.
При остром риносинусите прогноз благоприятный. При хроническом риносинусите, протекающем без осложнений, прогноз, как правило, благоприятный и зависит от морфологических изменений и длительности процесса. При одонтогенном гайморите, грибковых риносинуситов, полипозных риносинуситов в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение.