Страницы:
Авторы: Seth M Brown, MD, MBA / Marvin Peter Fried, MD / Babak Sadoughi, MD / Dennis Poe, MD
Источник: kiai.com.ua
Хронический синусит – инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс околоносовых пазух и персистирующее на протяжении 12 нед и более. Согласно данным современной литературы, хронический синусит практически всегда ассоциируется с патологическим процессом полости носа и проявляется симптомами ринита, а значит, правильнее будет называть вышеописанное состояние хроническим риносинуситом. Диагноз хронический риносинусит (ХРС) устанавливают на основании результатов риноскопии, подтверждающих наличие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа, а также непосредственно признаков риносинусита.
Согласно последним мультидисциплинарным консенсусам по хроническим риносинуситам, для данного заболевания характерно наличие следующих симптомов:
Предрасполагающими факторами развития ХРС являются:
Все эти факторы могут играть важную роль в нарушении внутренней мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки полости носа. Изменяется дренажная функция мерцательного эпителия, а также качество назального секрета, что приводит к застойным явлениям, изменению кислотности секрета: снижению уровня рH и «газообмена» в синусах, т. е. уменьшению содержания кислорода и повышению уровня углекислого газа. Такие изменения являются благоприятными условиями для бактериального роста, что усугубляет воспалительный процесс.
При рассмотрении причин развития ХРС необходимо также учитывать:
Заболеваемость хроническии синуситом в США составляет 146 случаев на 1 тыс. населения, или около 30 млн случаев заболевания среди взрослого населения ежегодно. Таким образом, хронический риносинусит является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Уровень заболеваемости ХРС с каждым годом возрастает. Количество обращений за медицинской помощью по поводу данной патологии в США составляет около 18-22 млн случаев ежегодно, а прямые затраты на лечение – 3,4-5 биллионов долларов в год. Заболеваемость риносинуситом наиболее распространена среди детского населения, так как именно у данной категории пациентов встречаются как острые, так и хронические формы заболевания вирусной или бактериальной этиологии. Хронический риносинусит – лидер среди патологии верхних дыхательных путей у детей.
Синуситы не являются жизнеугрожающей патологией и характеризуются благоприятным течением, однако могут встречаться серьезные осложнения заболевания вследствие анатомической близости глазных орбит и других областей полости черепа:
Принято говорить о так называемом порочном круге процессов, возникающих в пазухах при обтурации соустий. Обструкция (закупорка) соустья пазухи за счет отека слизистой оболочки приводит к снижению содержания кислорода в пазухе, увеличению концентрации СО2, угнетению мукоцилиарной активности и барьерной функции слизистой оболочки, способствует развитию гнойной инфекции. Существующий воспалительный процесс в околоносовой пазухе вызывает еще большую обструкцию соустья пазухи. Таким образом, при воспалительном процессе в околоносовых пазухах создается замкнутый круг, которому способствуют патологические процессы в полости носа и носоглотке: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, аденоидные вегетации, синехии, атрезии и др.
Важнейшим элементом слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является мукоцилиарная система, которая состоит из реснитчатого эпителия, бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, альвеолярних и трубчато-альвеолярных желез подслизистого слоя. Мерцательный эпителий, который синхронными движениями ресничек очищает пазухи от слизи и чужеродных агентов, служит первой линией защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Он легко повреждается, даже при вдыхании холодного или перегретого, пересушенного воздуха, а также после непродолжительной тампонады носа и при эндоскопических вмешательствах в полости носа.
На всем протяжении (от полости носа до терминальных бронхиол) слизистая оболочка дыхательных путей покрыта секретом толщиной от 2 (в бронхиолах) до 5 мкм (в бронхах, трахее и полости носа). Этот секрет четко дифференцируется на два слоя: нижний – жидкий («золь»), в который погружены реснички, и верхний – более густой («гель», или собственно секрет). Именно благодаря скоординированным колебательным движениям ресничек эпителия возможны продвижение и выведение секрета.
При нормальном мукоцилиарном клиренсе бактерии ринобронхиального секрета за секунду могут продвигаться вдоль десяти и более клеток слизистой оболочки, что сводит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 с и затрудняет инвазию микроорганизма в эпителий. Эффективность механического клиренса зависит также от реологических свойств самого ринобронхиального секрета, то есть от его «текучести». В свою очередь, объем секрета и его химический состав связаны с влиянием механических (частицы пыли) и физических (влажность, температура воздуха) факторов внешней среды.
Недостаточность мукоцилиарного клиренса может быть и врожденной. Примером является синдром Картагенера (инверсия внутренних органов или декстракардия, бронхоэктатическая болезнь и полипозно-гнойный синусит). При этой патологии наблюдается неподвижность ресничек многорядного мерцательного эпителия.
Первый ответ слизистой оболочки носа на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента – воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными, в этом случае вследствие активной деятельности желез развивается ринорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов, а хронизация воспалительного процесса приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется, иногда вплоть до полной его остановки, и тогда вязкий стекловидный секрет способен полностью перекрыть просвет выводных отверстий околоносовых пазух.
Скопление носового секрета не только влияет на дренажную функцию пазух, нарушая мукоцилиарный барьер, но также подавляет местный иммунитет. Следует отметить, что при хроническом синусите нарушаются почти все звенья как клеточного, так и гуморального иммунитета, возникает дефицит иммуноглобулинов классов A, G, M, особенно секреторного иммуноглобулина А, повышается содержание иммуноглобулина Е, снижаются титр комплемента, концентрация Т-лимфоцитов периферической крови, активность фагоцитоза, уровень интерлейкинов. По мнению R. Nishimoto et al., снижение иммунологической защиты играет решающую роль в хронизации воспалительного процесса. Частое возникновение хронического воспаления в ОНП у пациентов с угнетенным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, иммунодефицитные состояния различной этиологии) подтверждает значение иммунологических расстройств в развитии воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
Развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах способствуют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для существования бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке возникает очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.
В развитии обострений хронических гнойных воспалительных заболеваний дыхательных путей большое значение имеют активация процессов перекисного окисления липидов и недостаточность ферментных систем антиоксидантной защиты организма.
Данные иммунологических исследований у больных с хроническими заболеваниями околоносовых пазух позволяют считать рецидивирующие процессы в околоносовых пазухах, особенно гнойного характера, одним из важных клинических индикаторов наличия вторичного иммунодефицитного состояния. В связи с этим разработка методов иммунодиагностики у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами в околоносовых синусах, создание новых эффективных схем лечения с включением иммуномодулирующих средств остается актуальным вопросом современной ринологии.
При установлении диагноза ХРС чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, детализировав при этом следующие данные:
Необходимо тщательно обследовать область головы и шеи пациента:
Рентгенологическое исследование, как правило, не достаточно информативно при хроническом синусите. Рентгенография околоносовых пазух может иметь диагностическую ценность лишь при диагностике острого гайморита и/или фронтита.
Стандартом диагностики синуситов является неконтрастная компьютерная томография (КТ), позволяющая визуализировать анатомические детали и патологические изменения. Метод обеспечивает срезы толщиной 2,5-3 мм в осевой и фронтальной плоскостях околоносовых пазух. КТ с контрастированием обычно рекомендуют при острых вариантах инфекции с признаками распространения процесса через пазухи в глазные орбиты и/или полость черепа. У пациентов с оперативными вмешательствами на околоносовых пазухах в анамнезе протоколы проводимых ранее КТ-сканирований могут быть полезны хирургу для уточнения тактики и объема повторной операции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) рекомендована при подозрении на опухоли околоносовых пазух или вовлечение в патологический процесс глазных орбит и полости черепа.
В клинических исследованиях часто используют шкалу Ланда – Маккея (Lund-Mackay scale), которая отражает рентгенологические, но не клинические изменения при синуситах. Результаты по данной шкале оценивают в зависимости от рентгенологической картины верхнечелюстных, этмоидальных, сфеноидальных и фронтальных пазух для левой и правой половин лица в отдельности:
Мазки-отпечатки со слизистой оболочки носовой полости и культуральное исследование при наличии показаний могут помочь в выборе антибактериального препарата. При подозрении на аллергическую этиологию хронического риносинусита важную роль в диагностике может играть радиоаллергосорбентный тест (RAST) или кожные пробы с аллергенами. Детям с полипозом носа и хроническим синуситом для исключения муковисцидоза рекомендовано определение хлоридов пота. Для оценки функционального состояния цилиарного эпителия полости носа при подозрении на мукоцилиарную дисфункцию проводят щеточную биопсию (браш-биопсию). Определение уровня общего IgE используют для исключения сенсибилизации к грибковым аллергенам при подозрении на грибковую этиологию синуситов. Трансиллюминация (диафаноскопия) не используется в диагностике хронического синусита и имеет значение лишь в экспериментальных исследованиях.
При биопсии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух обнаруживают утолщение базальной мембраны эпителия, измененный железистый аппарат слизистой оболочки полости носа, гиперплазию бокаловидных клеток, мононуклеарную инфильтрацию и субэпителиальный отек. При острой форме заболевания инфильтрация, как правило, представлена нейтрофилами, хронической – эозинофилами. Плоскоклеточную метаплазию обнаруживают редко.
Для установления диагноза хронического синусита следует провести дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
Существуют консервативные и хирургические способы лечения хронического риносинусита, основной целью которых является восстановление нормальной проходимости верхних дыхательных путей и профилактика бактериальных осложнений, а выбор того или иного метода зависит от причины, тяжести, распространенности патологического процесса и др.
Основной целью консервативного лечения, в частности фармакотерапии, является уменьшение выраженности симптомов синусита, профилактика возможных осложнений, снижение уровня заболеваемости.
Для профилактики развития или устранения уже развившейся вторичной бактериальной инфекции при хроническом синусите применяют антибактериальные препараты, преимущественно в таблетированных формах. При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать:
Представители нового поколения макролидов – азитромицин и кларитромицин, которые способны создавать высокий уровень концентрации в слизистых оболочках верхних дыхательных путей – являются незаменимыми в лечении хронического риносинусита, особенно при непереносимости пенициллинов. К тому же, как свидетельствуют данные современных исследований, новые макролиды обладают противовоспалительными свойствами. По-прежнему актуальными в лечении синусита остаются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II поколения. Однако к ранним представителям II поколения цефалоспоринов наблюдается устойчивость Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В этом случае можно применять цефиксим и цефалоспорины III поколения, но они недостаточно активны в отношении Streptococcus pneumoniae.
В целях устранения отека тканей, восстановления проходимости верхних дыхательных путей и адекватного дренирования применяют деконгестанты короткими курсами. Представители данной группы препаратов существуют в двух формах – топической и пероральной. К топическим деконгестантам относятся 0,5% раствор фенилэфрина и 0,5% раствор оксиметазолина, которые обеспечивают практически мгновенное устранение отека слизистой оболочки и облегчение общего состояния. Данные препараты нельзя использовать более 3-5 дней подряд вследствие риска развития толерантности, медикаментозного ринита и синдрома отмены. Пероральные деконгестанты системного действия применяют, когда сосудосуживающий эффект необходим более 3 дней. Представителями данной группы являются фенилпропаноламин (не применяется в США) и псевдоэфедрин, применение которого предпочтительнее. Пероральные деконгестанты – агонисты адренергических рецепторов сосудов слизистой оболочки дыхательных путей – вызывают их сужение, уменьшают гиперемию тканей, отек и заложенность носа, улучшают проходимость носовых путей. Теоретически данные препараты могут влиять на слизистую оболочку остеомеатального комплекса, где топические деконгестанты недостаточно эффективны.
Противоотечным действием также обладают назальные глюкокортикостероиды, которые рекомендованы при хроническом риносинусите аллергической этиологии при отсутствии данных о вторичном бактериальном инфицировании. В комплексном лечении аллергических синуситов применяют современные антигистаминные препараты, а при наличии показаний и сенсибилизации – иммунотерапию причинно-значимыми аллергенами. При наличии сопутствующей бронхиальной астмы могут быть эффективны ингибиторы лейкотриенов.
В последнее время в литературе появились данные об эффективности топических противогрибковых препаратов в лечении хронического синусита грибковой этиологии, однако результаты такой терапии еще достаточно противоречивы. Отказ от курения имеет огромное значение в успехе лечения хронического риносинусита как при консервативном, так и при хирургическом методе, поскольку табачный дым повреждает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в частности реснитчатый эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.
Эффективным считается применение так называемого назального душа для профилактики вторичного инфицирования, особенно после оперативных вмешательств. При отсутствии противопоказаний можно проводить паровые ингаляции, которые увлажняют воспаленную, часто пересушенную слизистую оболочку, способствуют разжижению секрета и смягчению корок. Промывание полости носа гипотоническим раствором может способствовать лучшему дренированию пазух и уменьшению отека слизистой оболочки.
Хирургическое лечение хронического синусита, как правило, является дополнением к консервативной терапии при недостаточной эффективности последней и/или наличии прямых показаний к оперативному вмешательству, например анатомической обструкции. Целью хирургического лечения является восстановление нормальной проходимости полости носа, воздушности пазух, уменьшение отека и нормализация работы локального мукоцилиарного аппарата.
Традиционный инвазивный метод лечения синусита – пункция верхнечелюстной пазухи. Хотя многие отоларингологи в США все реже применяют данную пункцию вследствие ее травматичности для пациента и наличия других методов дренирования пазухи, она по-прежнему широко распространена.
В последнее время все чаще как для диагностики, так и для лечения используют эндоскопические методы: эндоскопическое расширение костного канала пазухи, открывающегося в полость носа, и дренирование содержимого пазухи, вакуумная синус-эвакуация, или промывание. Кроме того, эндоскопические методы позволяют более точно проводить культуральный метод исследования эвакуированного из пазухи содержимого. По данным литературы, специфичность такого исследования при эндоскопической эвакуации составляет 90,5%, а чувствительность – 80,9%.
Наиболее частым осложнением хронического синусита является обострение, начало которого часто проходит незамеченным и сопровождается быстрым присоединением вторичной инфекции. У детей персистенция инфекции в носоглотке может быть причиной аденоидита, также у таких пациентов высок риск развития гнойного среднего отита. Кроме того, синусит у детей может осложняться дакриоциститом и ларингитом. Осложнениями синусита, связанными с инфицированием глазных орбит, являются пресептальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, орбитальный целлюлит, орбитальный абсцесс, тромбоз кавернозной пазухи. К внутричерепным осложнениям хронического синусита относят менингит, эпидуральные абсцессы, субдуральные абсцессы, а также абсцессы головного мозга. Нередкими осложнениями являются остеомиелиты и образование кист.
При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятен. В случае отсутствия осложнений и других показаний к госпитализации лечение синусита проводят амбулаторно.